Tarttuvan endokardiitin ehkäisy hammaslääkärin vastaanotolla

Lääkkeiden määrääminen potilaille, joilla on sydän- ja verisuonisairauksia. Antiseptiset huuhtelut ennen hammashoitoa voivat vähentää bakteeriariskiä. Potilasta pyydetään huuhtelemaan suu 15 ml: lla antiseptistä liuosta 30 sekunnin ajan ennen hammashoidon aloittamista. Vakiintunut 0,05% klooriheksidiiniliuos.

Hammaslääkärien tulee olla erityisen varovaisia ​​suorittaessaan invasiivisia hammashoitomenetelmiä potilaille, joilla on suuri tarttuvan endokardiitin riski:

• sydänventtiilien proteesin valmistuksen jälkeen;
• reumaattisen etiologian hankittujen sydänvikojen kanssa (usein aortan lokalisointi);
• aikaisempi tarttuva endokardiitti;
• synnynnäiset sydämen vajavaisuudet (ennen ja jälkeen leikkauksen);
• mitraaliventtiilin prolapsin ja vakaan mitraalisen regurgitaation kanssa;
• idiopaattisen hypertrofisen subaortisen stenoosin kanssa;
• kroonisessa hemodialyysissä;
• istutetulla sydämentahdistimella.

Invasiivisia toimenpiteitä ovat hampaan poisto, periodontaalinen leikkaus, hammasimplantti, endodontinen hoito, periodontaaliset toimenpiteet (ammattimainen suuhygienia, periodontaalitaskujen koettaminen, lääkkeiden subgingivaalinen antaminen), intraligamentary ja intraosseous anestesia ja muut toimenpiteet, jotka voivat aiheuttaa verenvuotoa.

Näille riskiryhmille tarvitaan rationaalista antibioottihoitoa sydän- ja verisuonisairauksien komplikaatioiden ja uusiutumisten estämiseksi..

Ennaltaehkäisevät toimenpiteet hammashoitojen aikana tarttuvan endokardiitin ehkäisemiseksi.

Kliininen tilanne	Antibiootti	Nimittäminen
Invasiiviset hammashoito	amoksisilliini	2 g 1 tunti ennen toimenpidettä parenteraalisesti (per os)
Kyvyttömyys ottaa per os	ampisilliini	1-2 g iv tai im 30 minuuttia ennen toimenpidettä
Penisilliiniallergia	Klindamysiini tai kefaleksiini	600 mg 1 tunti ennen per os -toimenpidettä; 2 g 1 tunti ennen annosta
Penisilliiniallergia ja kyvyttömyys käyttää per os	Klindamysiini tai kefatsoliini	600 mg iv: ta tunnissa ennen toimenpidettä; 1 g i / m tai iv 1 tunti ennen toimenpidettä

On suositeltavaa, että otat 2 g amoksisilliinia tunnin sisällä tai 2 g ampisilliinia lihakseen tai laskimoon 30 minuuttia ennen toimenpidettä. Klindamysiiniä tai kefalosporiinia suositellaan penisilliiniallergioille..

Antibioottien käyttö tulee suorittaa yleislääkärin, yleislääkärin tai kardiologin tiukassa valvonnassa. On suositeltavaa tehdä taukoja hammashoitojaksojen välillä (väliajat 9 - 14 vuorokautta), jotta voidaan estää mikro-organismien resistenttien muotojen kehittyminen. Hampaiden poisto ja parodontaaliterapia (avoin, suljettu kypsitys, laikutyö) suoritetaan antibioottien tuella 2 viikkoa ennen sydänleikkausta. Suunnitellut hammashoidon toimenpiteet (mukaan lukien ammatillinen hygienia) sydänleikkauksen tai sydäninfarktin jälkeen ovat mahdollisia aikaisintaan 6 kuukauden kuluttua.

Lähestymistavat sydän- ja verisuonitautien patologista kärsivien potilaiden auttamiseksi:

• säännöllisten vierailujen järjestäminen hammaslääkäriin (ainakin kerran 6 kuukaudessa) rutiininomaista tutkimusta, kroonisen infektion kolikkojen tunnistamista ja poistamista varten suuontelossa.
• ambulanssien hammaslääketieteellisen terveyskortin huolellinen täyttäminen pakollisella ilmoituksella yleisistä sairauksista, niiden kestosta.
• ehkäisy- ja hoitosuunnitelman pakollinen laatiminen.
• integroituminen muihin asiantuntijoihin (terapeutti, kardiologi jne.) hoidon suunnittelussa.
• käyttö antiseptisten huuhtelujen ja antibioottihoidon osoitusten mukaan riskiryhmissä tarttuvan endokardiitin kehittymiseksi.
• vuosittainen lääketieteellisen ja ennaltaehkäisevän hoidon tulosten seuranta.

HAJASTUSTEN VÄLTTÄMISEN ENDOKARDITISEN EHKÄISEMINEN

Opiskelija, hammaslääketieteellinen tiedekunta, Orenburg State Medical University,

Venäjä, Orenburg

Opiskelija, hammaslääketieteellinen tiedekunta, Orenburg State Medical University,

Venäjä, Orenburg

Apulaiskandidaatti hunaja. Tieteet, Orenburgin osavaltion lääketieteellinen yliopisto, terapia- ja endokrinologian laitos,

Venäjä, Orenburg

Tarttuva endokardiitti on endokardin mikrobivaurio, joka johtaa sen rakenteellisiin muutoksiin, samoin kuin muutoksiin suurissa verisuonissa ja vieraissa sydämen sisäisissä muodostumissa. Näiden muutosten seurauksena on sydämen sisäisen hemodynamiikan rikkominen vastaavan kliinisen kuvan ilmestymisen kanssa.

Tauti on levinnyt ympäri maailmaa ja on todettu erilaisille klimatogeografisille alueille. Tarttuvan endokardiitin esiintyvyys on 1,7–11,6 tapausta 100 000 asukasta kohti vuodessa. Miesten esiintyvyys on 1,5-3 kertaa suurempi kuin naisten. Potilaiden keski-ikä on 43-50 vuotta [1, 2].

Kuten kaikissa muissa tartuntataudeissa, endokardiitin etiologinen tekijä on mikro-organismit. Ennen laajamittaista antibioottien käyttöä tarttuva endokardiitti johtui useimmiten vihreästä streptokokista (Streptococcus viridans), jonka osuus oli jopa 90% tapauksista. Mutta 1900-luvun jälkipuoliskolla endokardiitin etiologiassa tapahtui muutoksia, jotka vaikuttivat sen aiheuttamien mikro-organismien kirjoon..

Syynä oli antibioottien laaja käyttöönotto kliinisessä käytännössä, invasiivisten diagnostisten ja terapeuttisten toimenpiteiden määrän kasvu.

Nykyään mikro-organismeihin, jotka voivat aiheuttaa tarttuvaa endokardiittiä, streptokokkien (30–40% kaikista tapauksista) lisäksi sisältyvät enterokokit, Staphylococcus aureus (10–27%, erityisesti injektiokäyttäjille) ja gram-negatiivinen mikrofloora. Immuunikato-olosuhteiden taustalla kehittyy sekoittuneen etiologisen tarttuva endokardiitti, mukaan lukien patogeeniset sienet, riketsia, klamydia, virukset [2, 3].

Vihreät streptokokit (ei-hemolyyttiset) ovat osa suuontelon mikrobikomponentteja (30-60% koko mikrofloorasta).

pöytä 1.

Vihreiden streptokokkien esiintyvyys makro-organismissa.

näkymä

Luontainen elinympäristö

Aiheuttaneet vauriot

S. anginosus

Suun onkalo, suolet, emätin

Paiseet (maksa, aivot jne.), Niveltulehdus, vastasyntyneen sepsis

S. mitits

S. sanguis

S. mutans

S. salivaris

Endokardiitti, karies (erittäin harvinainen)

S. vestibularis

Endokardiitti, karies (erittäin harvinainen)

Yllä olevasta voidaan nähdä, että mikro-organismit, jotka aiheuttavat tarttuvan endokardiitin kehittymisen, ovat useimmissa tapauksissa ehdollisesti patogeenisiä, joten pelkästään infektiot ja baktereemia eivät riitä vaurioittamaan sydänventtiilejä. On välttämätöntä olla olosuhteita, jotka edistävät tarttuvan endokardiitin muodostumista. Ensinnäkin, nämä ovat erilaisia ​​tiloja, joihin liittyy sydämen sisäisen hemodynamiikan rikkominen. Toiseksi, nämä ovat baktereemialle alttiita tekijöitä, joihin ei liity sydämen ja verisuonien vaurioita.

Hemodynaamisten häiriöiden luonteen perusteella voidaan erottaa 3 riskiryhmää tarttuvan endokardiitin kehittymiseksi.

Taudin kehittymisriski:

• proteesit sydämen venttiilit, mukaan lukien bioproteesit ja homo- ja allogeeniset siirrot (suurin riski!);
• tarttuvan endokardiitin historia;
• Kirurgisesti luodut aorto-keuhkovaihteet (putket);
• siniset yhdistetyt sydänviat;
• jäännösvaikutukset sydänleikkauksen jälkeen.

Kohtalainen taudin kehittymisriski:

• muut synnynnäiset sydänsairaudet (valtimokanavan läsnäolo, intertrikulaarisen väliseinän viat, eteisvälin viat, aortan koaktaatio jne.);
• hankittu venttiilin toimintahäiriö (reumaattinen sydänsairaus);
• hypertrofinen kardiomyopatia;
• mitraaliventtiilin prolapsia mitraalisen regurgitaation ja / tai venttiilien paksuuntumisen kanssa;
• ensimmäiset kuusi kuukautta sydänleikkauksen jälkeen ilman jäännösvaikutuksia.

Lievä tarttuvan endokardiitin kehittymisriski:

• mitraaliventtiilin prolapsia ilman mitraalivastaamista ja venttiilien paksuuntumista;
• ostium secundum -tyyppisen eteisvälin eristetty sekundaarivika;
• eteis-, välikappaleen väliseinämävaurion tai ductus arteriosuksen kirurginen hoito (ilman uusiutumista seuraavien 6 kuukauden aikana);
• tila sepelvaltimoiden ohituksen jälkeen;
• fysiologiset, toiminnalliset sydänmurinat;
• aortan, sepelvaltimoiden ateroskleroosi;
• Kawasakin tauti tai reuma ilman venttiilivaurioita;
• implantoitujen tahdistimien idefibrillaattorin läsnäolo;

Hammashoito, johon liittyy suuontelon limakalvon, ikenien vaurioituminen ja verenvuoto, voi olla lähtökohta monien kroonisten sairauksien pahenemiselle tai uusille riskipotilaille. Hammashoitoa suunniteltaessa on ensiarvoisen tärkeää sydän- ja verisuonisairauksien, erityisesti tarttuvan endokardiitin, ehkäisy [2].

Ihmisen suuontelossa asuu lukuisia mikro-organismeja (Streptococcus mutans, St. salivarius, St.sanguis jne.), Joten vaurioihin liittyy bakteremia. Suorissa manipulaatioita suorittaessaan mikro-organismit tunkeutuvat vereen ja toimivat adhesiineinä osaltaan kiinnittymiseen muuttuneessa endokardiumissa. Baktereemian kehittymisen estämiseksi hammaslääkärin on muistettava tarttuvan endokardiitin ehkäisy pääasiassa riskiryhmiin kuuluvilla potilailla [3]..

Hammashoitomenetelmät, joissa vaaditaan tarttuvan endokardiitin ehkäisyä:

• hampaiden poisto;
• periodontaaliset toimenpiteet, mukaan lukien leikkaus, kuretaatti, juurten hoito, kuulostaminen;
• hammasimplanttien sijoittaminen;
• hammasten uudelleenistuttaminen;
• endodontinen hoito;
• antibakteeristen lankojen ja nauhojen subgingival asennus;
• oikomishoidon nauhojen asennus;
• paikallispuudutteen anto ligamentaryn sisällä;
• profylaktiset toimenpiteet, jotka aiheuttavat verenvuotoa.

Antibiootteja käytetään estämään tarttuva endokardiitti. Hammashoitoilla suositellaan annettavaksi 2 gramman amoksisilliini tunnin sisällä ennen leikkausta. Toisen asteen lääkkeitä, joita käytetään amoksisilliinin intoksikointiin tai muissa olosuhteissa, voivat olla klindamysiini (600 mg suun kautta), kefaleksiini (2 g suun kautta), atsitromysiini (500 mg suun kautta) [1].

Ambulanssitietojen mukaan yleisimmin käytettyjä lääkkeitä ovat penisilliinisarjat (amoksisilliini) - 63% ja makrolidiryhmä (atsitromysiini) - 37%. Antibiootin valinta riippuu käyttöaiheista ja vasta-aiheista. Todettiin, että atsitromysiini on turvallisempaa kuin amoksisilliini, joten sitä käytetään varoen alle 16-vuotiailla lapsilla ja raskaana olevilla naisilla. Lisäksi potilaille, joilla on allerginen reaktio bentsyylipenisilliinille (Quincken turvotus), määrätään makrolidilääkkeitä (atsitromysiini). Tulosten analysoinnin jälkeen rekisteröimme, että amoksisilliiniä suositellaan potilaille, joilla on samanaikaisia ​​sairauksia. Tämä johtuu antibioottien vuorovaikutuksesta muiden lääkkeiden kanssa. Atsitromysiinin yhteensopivuus muiden ryhmien lääkkeiden kanssa on heikko, joten antibiootin imeytyminen ja vaikutus voivat muuttua. Amoksisilliini puolestaan ​​on itsenäisempi muiden lääkkeiden käytöstä.

Henkilökohtainen hygienia ja säännöllinen ammatillinen hoito ovat siten osa suun ehkäisyä. Baktemiarian kehittymisen riskin vähentämiseksi hammaslääkärin on tutkittava potilas ennen suunniteltua leikkausta sydän- ja verisuonitauteihin. Akuutin tai kroonisen infektion kolikkojen eliminointi endodontisella tai periodontaalisella hoidolla voi vähentää bakteeriariskiä. Todettiin, että antibioottien käyttö ennalta ehkäiseviin tarkoituksiin voi vähentää merkittävästi leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden määrää ja nopeuttaa potilaiden toipumista, joille tehtiin hammashoito.

Viitteiden luettelo:

1. Barer G.M., Zoryan E.V., Agapov V.S. Rationaalinen lääkehoito hammaslääketieteessä: kädet. harjoittajille; Kohdassa General ed. G. M. Barera, E.V. Zoryan. - M.: Pentue, 2006. - 568 s.
2. Belov B.S. Tarttuva endokardiitti. Hoito ja ehkäisy // Infektiot ja mikrobilääkkeet. 2000. - Osa 2, nro 5.C. 149-154.
3. Strachunsky L.S., Belousov Yu.B., Kozlov S.N. Käytännöllinen ohje tarttuvaa kemoterapiaa varten. Smolensk: MAKMAH, 2007. - 464.

Nykyaikainen katsaus tarttuvan endokardiitin antibioottien ehkäisyyn

Aihe: Tartuntataudit, klinikka, diagnoosi ja hoito Jakso: MSRPA-uutiset

ISRPA-uutiset :: Numero 3, 2000

Nykyaikainen katsaus tarttuvan endokardiitin antibioottien ehkäisyyn

Cambridge Hospital, Cambridge, Massachusetts, Yhdysvallat

Huolimatta siitä, että kaiken tyyppisen tarttuvan endokardiitin (IE), mukaan lukien akuutti (OIE) ja subakuutti tarttuva endokardiitti (PIE), patogeneesiä on tutkittu yksityiskohtaisesti, monilla lääkäreillä ei ole selkeää käsitystä antibioottien käytöstä IE: n ehkäisyssä. Ensisijaisen antibioottien ehkäisyn perusperiaatteet laiminlyödään usein huolimatta siitä, että suosituksia sen toteuttamiseksi on kehitetty viimeisen 45 vuoden aikana. Ensimmäisiä niistä ehdotettiin jo vuonna 1955 reumakuumeen estämiseksi. Sitten tehtiin lukuisia protokollia IE: n antibioottien ehkäisemiseksi, mukaan lukien eurooppalaisen konsensuksen tunnettuja suosituksia, Medical Letters ja lopuksi American Hospital Associationin (ANA) ohjeet. Oppaita tarkistetaan ja parannetaan jatkuvasti, jotta niistä tulisi sopivimpia rutiinikäyttöön. Esimerkiksi näissä suosituksissa ANA (1997), joka on muokattu versio vuodelta 1990, hylkäsi antibioottien antamisen parenteraalisesti, lukuun ottamatta korkean riskin potilaita, joille tehdään hoito tai diagnosointimenettelyt Uro- ja maha-suolikanavassa [1]..

Suurin osa tarttuvasta endokardiitista kehittyy toisen kerran bakteerien seurauksena, joka syntyy spontaanisti päivittäisen toiminnan prosessissa (harjaus, suoliston liikkuvuus jne.). Mikro-organismien asuttamien limakalvojen eheyttä rikkovat käsittelyt voivat kuitenkin johtaa bakteremiaan. Hammashoito, mini-abortit ja tonsillektomia voivat rutiininomaisten lääketieteellisten toimenpiteiden lisäksi aiheuttaa bakteremiaa. Siksi antibioottien ennaltaehkäisy on pakollista useille diagnostisille toimenpiteille, mutta valitettavasti monet lääkärit joko eivät ymmärrä sen merkitystä tai heillä ei ole motivaatiota sen toteuttamiseen. Vuonna 1992 israelilaisten hammaslääkäreiden keskuudessa tehtiin tutkimus, jonka mukaan vain 58% käytti hyväksyttävää antibioottien ennaltaehkäisyä tarttuvan endokardiitin hoidossa [2]. Lisäksi vain 50 prosentilla niistä, jotka tiesivät, mitä antibiootteja tulisi käyttää, oli oikea käsitys nimitysmenettelystään. Noin 29% tiesi, mitkä sydän- ja verisuonisairauksien sairaudet kuuluvat suuren IE-riskin luokkaan, ja vaativat siksi ennaltaehkäisyä (taulukko 1). Samanaikaisesti 64% lääkäreistä oli tietoinen antibioottien ehkäisyn tarpeesta tietyissä hammashoitoissa (taulukko 2).

Tarttuvan endokardiitin ehkäisyn tarve

Tarttuvan endokardiitin kokeelliset mallit ovat antaneet selkeämmän kuvan antibioottien vaikutuksista. Osoitettiin, että niiden tärkein ehkäisevä vaikutus on estää bakteerien kasvua venttiilitrompeissa, mikä auttaa immuunijärjestelmää täyttämään suojatoiminnon. Mikrobilääkkeet, jotka on määrätty 2 tunnin kuluessa toimenpiteestä, ja joihin liittyy bakteremia, voivat estää infektion kehittymisen onnistuneesti. Tätä osoittaa myös se tosiasia, että penisillinaasin lisääminen kokeeseen trommin alkuperäisen tartunnan jälkeen estää ampisilliinin ennaltaehkäisevän vaikutuksen [3]. Tarttuvan endokardiitin hoidossa antibioottien käyttö mahdollistaa kasvillisuuden steriloinnin yli 90 prosentilla tapauksista PIE: llä ja 70 prosentilla OIE: lla. Siitä huolimatta 15-25%: lla potilaista lopulta tarvitaan vaurioituneiden sydänventtiilien kirurginen korjaus. Nämä luvut ovat huomattavasti korkeammat (70%) IE: n kanssa potilailla, joilla on keinotekoiset sydänventtiilit. Lisäksi on muistettava antibiooteille vastustuskykyisten enterokokkien ja metisilliiniresistentin S.aureuksen (MRSA) aiheuttama IE: n lisääntymisen uhka. On selvää, että on paljon helpompaa estää endokardiaalisen infektion kehittyminen kuin hoitaa tarttuvan endokardiitin varhaiset ja myöhäiset komplikaatiot..

Tietoisuus antibioottien ehkäisyn eduista on erittäin tärkeää, etenkin OIE: n lisääntymisen yhteydessä [4]. Tämän tyyppisen suonitaudin takia potilaat, joilla ei ole aiempia sydänsairauksia, kärsivät usein, siksi heille ei usein anneta antibioottiprofylaksia. Tällä hetkellä vain 15–25% IE-tapauksista esiintyy toisen kerran invasiivisten toimenpiteiden jälkeen. Vain 50 prosentilla näistä potilaista on ollut muutoksia sydämen venttiileissä, mikä voisi toimia perustana antibioottien määräämiselle ennalta ehkäiseviin tarkoituksiin. Siten, jos noudatetaan nykyaikaisia ​​suosituksia, vain 10% IE: stä voidaan estää..

Tarttuvan endokardiitin aiheuttajat voivat vaihdella suuresti, IE: n tyypistä riippuen. Yleensä yleisin patogeeni on Staphylococcus aureus. 50 prosentilla tapauksista PIE: n aiheuttavat vihreät streptokokit. Lisäksi ne ovat johtava paikka IE-taudinaiheuttajien joukossa, joita esiintyy suuontelossa, hengitysteissä tai ruokatorvassa tehtyjen manipulaatioiden jälkeen. Näissä tapauksissa ennaltaehkäisyyn valittu lääke on amoksisilliini. Hänet pidetään parempana kuin fenoksimetyylipenisilliini, koska se imeytyy parhaiten mahassa ja suolistossa. ANA: n (1990) ohjeiden mukaisesti suun kautta annettavaksi suositeltu amoksisilliiniannos oli 3 g 1 tunti ennen invasiivista interventiota ja 1,5 g 6 tuntia ensimmäisen annoksen jälkeen. Myöhemmin kaavaa yksinkertaistettiin yhdeksi annokseksi 2 g antibioottia 1 tunti ennen käsittelyä. Vaikka tämä annos tarjoaa riittävän seerumikonsentraation infektion estämiseksi, amoksisilliinin imeytymisaste voi vaihdella merkittävästi eri potilailla. Tässä suhteessa näyttää aiheelliselta palata aiempiin suosituksiin..

5-10%: lla väestöstä on merkkejä mitraaliventtiilin prolapsista (MVP) - tila, joka joskus on perustana antibioottien ennaltaehkäisevälle annolle. Huolimatta siitä, että yleensä MVP-potilaat eivät kuulu riskiryhmään, IE kehittyy heissä 5-10 kertaa useammin kuin väestössä. Potilaat, joilla on MVP ja joilla on regurgitaatio [5], tarvitsevat antibioottiprofylaksia. Infektiivinen endokardiitti kehittyy lopulta 3%: lla potilaista, joilla on mitraaliventtiilin etuosan regurgitaatio ja / tai paksuneminen.

Tehohoitoyksiköt käyttävät erilaisia ​​seuranta- ja terapeuttisia laitteita (katetrit, endotraheaaliputket, katetrit parenteraalista ravitsemusta varten), jotka loukkaavat luonnollisten suojaesteiden eheyttä ja voivat johtaa verenmyrkytykseen. Esimerkiksi katetereita käytettäessä baktereemiaa havaitaan 4–14%: lla tapauksista [6], mikä vastaa 120 000 sairaalabakteerian tapausta vuodessa. Keskuskatetrit aiheuttavat 30-90%: n verinfektioista tehohoitoyksiköissä. Infektioiden riski kasvaa huomattavasti, kun näitä laitteita käytetään yli 4 peräkkäisenä päivänä. Jopa 45% kaikista katetriin liittyvistä baktereemiasta havaitaan potilailla, joilla on keinotekoiset sydänventtiilit, joista 15% potilaista tarttuu, kun bakteerit saapuvat verenkiertoon.

Ennaltaehkäisevät tilat

Koska klindamysiiniä käytettäessä pseudomembranoottinen koliitti kehittyy usein (jopa 10% potilaista), on suositeltavaa rajoittaa sen käyttöä profylaktisiin tarkoituksiin. Uudet makrolidit, atsitromysiini ja klaritromysiini, ovat kalliimpia antibiootteja kuin erytromysiini, ja niillä ei ole toleranssietuja monilla potilailla. Makrolidien etuna on vaikeiden allergisten reaktioiden vähäinen esiintyvyys. Tämä on erityisen tärkeää tapauksissa, joissa tarttuvan endokardiitin kehittymisriski ei ole täysin selvä. Yhden tutkimuksen mukaan suonensisäinen penisilliinin antaminen osoitti MVP-potilailla yhden tapauksen kuolemaan johtavaan anafylaktiseen reaktioon jokaisesta 2–3 estetyn IE: n tapauksesta [7]. Tämä luultavasti toimi perustana erytromysiinin ehdottamiselle valituksi antibiootiksi IE: n ehkäisemiseksi MVP-potilailla [8]..

Potilaille, joilla on keinotekoinen sydänventtiili, mikrobilääkkeitä annetaan suun kautta IE: n estämiseksi. Koska IE: n kehittyminen on keinotekoisiin venttiileihin, on kuitenkin tarpeen harkita laskimonsisäistä antibioottien antamista ennustettavien pitoisuuksien saavuttamiseksi. Vaihtoehtoisina tapoina voidaan käyttää uusia makrolideja ja nykyaikaisia ​​fluorokinoloneja (esimerkiksi levofloksasiini ja trovafloksasiini *). Huolimatta niiden vakaasta imeytymisestä maha-suolikanavassa, niiden tehokkuus antibioottien ennaltaehkäisyssä on kuitenkin osoittamatta..

* ei ole hyväksytty käytettäväksi Venäjän federaatiossa

Invasiiviset verisuonitoimenpiteet (esimerkiksi stentin korvaaminen) eivät yleensä edellytä antibiootteja. Manipulaatiot tai kirurgiset toimenpiteet, jotka suoritetaan ihon asianmukaisen valmistuksen olosuhteissa, eivät vaadi antibioottien ennaltaehkäisevää määräämistä. Lisäksi on hyvin rajallista näyttöä antibioottien ennaltaehkäisyn tehokkuuden tueksi suun leikkauksissa. Yhden tutkimuksen mukaan ennaltaehkäisyn tehokkuus oli 91% [9], kun taas kahdessa muussa tutkimuksessa vaikutus oli minimaalinen [10] tai puuttui kokonaan [11]. Antibioottien ehkäisyn tehokkuuden todistamiseksi luotettavasti useimmissa tapauksissa tutkimukseen tulisi sisällyttää erittäin suuri määrä potilaita. Siksi tällainen työ on helpompaa suorittaa potilaille, jotka kuuluvat korkean riskin ryhmään [12]..

On tärkeätä huomata, että mikään ehdotetuista antibioottien ennaltaehkäisyohjelmista ei ole aktiivinen S.epidermidistä vastaan, joka on yksi tarttuvan endokardiitin tärkeimmistä aiheuttajista potilailla, joilla on keinotekoiset sydänventtiilit [13] ja esiintyy melkein aina venttiilien implantoinnin aikana. Ilmeisesti jopa vuosi sitten leikkauksen jälkeen kehittyneet tulehdukset johtuvat infektion viivästyneestä kliinisestä ilmenemisestä, joka alkoi leikkaussalissa..

Erityistä huomiota tulisi kuitenkin kiinnittää antibiootteja saaviin potilaisiin muiden infektioiden, kuten penisilliinin, estämiseksi reumaattisen kuumeen ehkäisemiseksi. Noin 15% tällaisten potilaiden suuontelossa elävistä vihreistä streptokokkeista on keskinkertaisia ​​tai penisilliiniresistenttejä. Samaan aikaan penisilliiniannosta ei tarvitse lisätä IE: n estämiseksi invasiivisten toimenpiteiden aikana. Suuontelon mikroflooran herkkyys palaa normaaliksi 9.-14. Päivänä penisilliinin peruuttamisen jälkeen, vaikkakin antibioottien ennaltaehkäisyn keskeyttäminen tällaiselta ajanjaksolta voi olla mahdotonta hyväksyä monille potilaille. On syytä muistaa, että vihreiden streptokokkien penisilliiniresistentit kannat eivät ole paljon herkempiä kefalosporiinille, joten voidaan käyttää klindamysiiniä, erytromysiiniä tai klaritromysiiniä. Lisäksi ottaen huomioon pseudomembranoottisen koliitin kehittymisen vaara klindamysiiniä käytettäessä, joten sitä ei pidä pitää sopivana antibioottina antibioottien ennaltaehkäisyyn [14]..

Luonnolliset menestystekijät antibioottien ennaltaehkäisyn suorittamisessa ovat potilaille suunnattuja koulutusohjelmia ja lisäävät niiden noudattamista. Ennaltaehkäisyn tehottomuus liittyy tarvittavan tiedon puuttumiseen potilailla [15]. Yhden tutkimuksen mukaan 78% potilaista sai tarvittavat ohjeet, mutta vain 20% heistä pystyi toistamaan tämän tai toisen tiedon ennaltaehkäisyn ominaisuuksista [16]. Nämä luvut osoittavat, että ei-farmakologisia lähestymistapoja on tarpeen laajentaa tarttuvan endokardiitin ehkäisyyn. Esimerkiksi tärkein tapa vähentää nosokomisten bakteerien esiintyvyyttä on noudattaa tiukimpia steriilisyyssääntöjä asennuksen aikana ja hoitaa suonensisäisiä katetereita. Näiden toimenpiteiden noudattaminen voi osaltaan vähentää merkittävästi sairaalaverenkiertoinfektioiden ja siten nosokomisten IE: tä. Tietty vaikutus havaittiin käytettäessä katetereita, jotka on kyllästetty erilaisilla antiseptisillä aineilla [17]. Suun huuhtelu vain antiseptisella aineella ennen hampaiden uuttamista voi myös vähentää merkittävästi bakteremian riskiä.

Koska vakiintuneita parannuksia ja uusien ehkäisevien toimenpiteiden käyttöönottoa jatketaan, antibioottien ennaltaehkäisyä koskevien ohjeiden jatkuva päivittäminen on vaikea tehtävä. Siksi käytännön kokemus muodostaa usein päätöksenteon perustan. Ennaltaehkäisevän antibiootin valinta riippuu potilaan ominaisuuksista, mukaan lukien monimutkaisen allergisen historian esiintyminen, munuaisten toiminnan tila ja ikä. Jokaista potilasta on tarkasteltava kokonaisvaltaisesti, ei pelkästään sydämen patologian näkökulmasta. Ja huolimatta uusien antibioottiluokkien olemassaolosta, joita voidaan käyttää ennaltaehkäisyyn, kasvavan resistenssin vuoksi on ensinnäkin rajoitettava näiden erittäin lupaavien lääkkeiden käyttöä niiden säilyttämiseksi arsenaalissamme.

Taulukko 1. Suunonteloiden (endo- ja periodontium) infektioiden aiheuttajat.

Sydänsairaus	Riskiluokka
	kohtalainen	Korkea
Hankittu venttiilin toimintahäiriö (esim. reumaattinen sydänsairaus)	*
"Sininen" tyypillinen synnynnäinen sydänsairaus	*
Hypertrofinen kardiomyopatia	*
Mitraaliventtiilin prolaplaatio venttiilien regurgitaatiolla ja / tai paksuuntumisella	*
Tarttuvan endokardiitin historia 1	*
Keinotekoiset sydämen venttiilit	*
Kirurgisesti implantoidut systeemiset keuhko-ohut tai putket	*
Muut synnynnäiset sydämen vajavaisuudet 2	*

1 Todennäköisesti suurin riskiluokka.
2 Ei sisällä sekundaarisia eteisvälivaurioita ja kirurgisesti korjattuja eteisväli- ja kanavavaltimon vikoja 6 kuukautta leikkauksen jälkeen. Nämä tilat eivät vaadi ennaltaehkäisyä..

Taulukko 2. Lääketieteelliset manipulaatiot, jotka edellyttävät tarttuvan endokardiitin antibioottista ehkäisyä.

Hammashoito 1
Hampaan poisto Implanttien proteesit Endodontinen instrumentti hampaanjuuren kärjen ulkopuolella Oikomishoitolaitteiden alkuperäiset asetukset, lukuun ottamatta housunkannattimia Intragingivaalinen paikallispuudutus Periodontaaliset manipulaatiot, mukaan lukien leikkaus, hampaiden kerrostumien poistaminen ultraäänivaa'alla, kureetointi Hampaiden tai implanttien ehkäisevä harjaus mahdollisen verenvuodon varalta Sijoita antibiootti-infusoidut materiaalit ikenen alle
Ruoansulatuskanava 2
Sappirakon leikkaus Endoskooppinen taaksepäin suuntautunut kolangiografia Gulping stricture Ruokatorven laajennettu skleroterapia Suolistoleikkaus
Urogenitti
kystoskopia Eturauhasen leikkaus Virtsaputken laajentuminen
Airways
Jäykkä bronkoskopia Leikkaus, johon liittyy keuhkoputken limakalvo Tonsillectomy ja / tai adenoidectomy

1 Ennaltaehkäisy on tarkoitettu potilaille, joilla on korkea ja kohtalainen riski..
2 Ennaltaehkäisy on tarkoitettu potilaille, joilla on suuri riski. Valinnainen kohtalaisessa riskiryhmässä.

Kirjallisuus

1. American Cardiology College / American Heart Association -ohjeet ehokardiografian kliiniseen soveltamiseen: ACA / AHA: n käytännön ohjeita käsittelevän työryhmän raportti (Ehokardiografian kliinistä soveltamista käsittelevä komitea). 1997; 95 (6): 1686 - 744.
2. Wagner O., Raz R. Infect Dis Clin Pract 1997, 6: 40.
3. Bayer A.S. Chest 1989; 96: 893.
   Francioli P., Moreillon P., Glauser M.P. Medicine 1983; 62: 83.
4. Lerner P.I., Weinstein L.N Engl. J. Med. 1966; 274: 199.
5. Weinstein L., Brusch J. L., toimittajat. Tarttuva endokardiitti. New York, NY: Oxford University Press, 1996. P.322.
6. Brusch J.L. Julkaisussa: Cunha B.A., toimittaja. Tartuntataudit kriittisen lääketieteen lääketieteessä. New York, NY: Manel Dekker, 1998. P.387.
7. Hickey A.J., MacMabon S.W., Wilcken D.E. Am Heart J 1985; 109: 431.
8. Bor D.H., Himmelstein D.U. Am J Med 1984; 76: 716.
9. Imperiale T.F., Horwitz R.I. Am J Med 1990; 88: 131.
10. LaCassin F., Hoen B., Leport C., et ai. Eur Heart J 1995; 16: 1968.
11. Vandermeer J. T., Van Wijk W., Thompson J., et ai. Lancet 1992; 339: 135.
12. Durack D. julkaisussa: Mandell G. L., Bennett J., Dolin R., toimittajat. Tartuntatautien periaatteet ja käytäntö. New Yourk, NY: Churchill Livingstone, 1995. P.793.
13. Horstkotte D. julkaisussa: Horstkotte D., Bodnar E., toimittajat. Tarttuva endokardiitti. Lontoo, Englanti: ICR Publishers, 1991. P.233.
14. Sprunt K. Kaplan E.L., Taranta A.V., toimittajat. Tarttuva endokardiitti. Dallas, TX: American Heart Assotiation, 1977. S.17.
15. Sholler G. F., Celermajer J.M. Med J Aust 1984; 140: 650.
16. Caldwell R.I., Hurwitz C.A., Girod D.A. Am J Dis Child 1971; 122: 312.
17. Gramsden W.R., Breathnack A.S. Curr Opin Infect Dis 1998; 11: 461.

Viimeisin päivitys: 02.21.2004

MSRPA tarttuva endokardiitti nosokomiaalinen baktereemia antibiootit antibiootit ennaltaehkäisy fenoksimetyylipenisilliini amoksisilliini atsitromysiini klaritromysiini klindamysiini intravaskulaaristen katetrien resistenssi Harja

Artikkelit

Tarttuvan endokardiitin ehkäisy

Tarttuva endokardiitti (IE) on merkittävä riskitekijä korkealle sairastuvuudelle ja kuolleisuudelle, joten ennen lääketieteellisten toimenpiteiden ja manipulointien suorittamista on harkittava kysymystä tämän patologian antibakteerisesta estämisestä.

American Cardiology College (ACC) ja American Heart Association (AHA) ovat julkaissut päivitetyn version suosituksista tarttuvan endokardiitin ehkäisemiseksi potilailla, joilla on sydänsairaus.

Potilaat, joilla on suuri infektiivisen endokardiitin kehittymisriski, määritellään potilaiksi, joilla on samanaikainen sydämen patologia, joka liittyy suurimpaan riskiin IE: n epäsuotuisasta lopputuloksesta. Nämä sisältävät:
1. Potilaat, joilla on venttiiliproteesit, samoin kuin potilaat, joilla on venttiilikorjaus minkä tahansa proteesimateriaalin avulla.
2. Potilaat, joilla on ollut tarttuva endokardiitti (IE)
3. Potilaat, joilla on synnynnäinen sydämen vajaatoiminta:
ja. Syanoottiset synnynnäiset sydämen viat ilman leikkausta
korjaus tai jäännösvikoilla, lievittävät sekoitukset,
putket.
b. Synnynnäiset sydämen vajaatoimet täydellisen korjauksen jälkeen (kirurginen
tai endovaskulaarinen) käyttämällä proteesimateriaaleja
6 kuukauden kuluessa korjauksesta
alkaen. Jäännösvikojen esiintyminen proteesimateriaalien tai
laitteet, jotka on istutettu kirurgisesti tai endovaskulaarisesti.

ANTIBIOTTISET PROFYYLISKEET EI SUOSITELTU

Kun suoritetaan paikallispuudutusta infektoimattomissa kudoksissa, poistetaan ompeleet, hampaiden radiografia, kiinnikkeiden ja kiinnikkeiden asentaminen, maidon hampaiden menetys tai huulten ja suun limakalvon vaurioituminen.

Bronkoskopian, laryngoskopian, transnasaalisen tai endotraheaalisen intubaation avulla, gastroskopian, kolonoskopian, kystoskopian tai transesofageaalisen ehokardiografian avulla.

Kun suoritat mitään toimenpiteitä iholle ja pehmytkudoksille.

HUOMAUTUS Näissä ja kaikissa muissa tilanteissa määrätään antibiootti, jos sairaus itsessään tai toimenpide (leikkaus) sitä vaatii, mutta tässä otetaan huomioon antibioottivaikutus IE: n mahdollisia aiheuttajia vastaan ​​ihmisillä, joilla on suuri riski sen kehittymiseen.

ANTIBIOTTINEN PROFYYLISYYS MÄÄRITELTY Potilaille, joilla on suuri endokardiittiriski seuraavissa interventioissa

A. Hammashoito:

Antibioottisista ennaltaehkäisyistä voidaan keskustella vain hammasprosesseissa, joissa vaaditaan ikenien tai hampaiden periapyyppisen alueen käsittelyä tai suun limakalvon perforointia..

Antibioottien ehkäisyä tarvitaan, jos sinulla on jokin seuraavista toimenpiteistä:
- suun limakalvon viillot
- hampaan poisto
- juurihoito
- injektio hampaan ligamenttiin (intraligamentäärinen anestesia)
- hammaslääketiede
- periodontaalileikkaus
- muut manipuloinnit, joissa ikenen nivel vahingoittuu

Suositeltava ennaltaehkäisy hammashoidon riskien varalta

1. I. Ei allergiaa penisilliinille tai ampisilliinille
   Amoksisilliini tai ampisilliini *
   Kerta-annos 30-60 minuuttia ennen toimenpidettä
   Aikuisia
   2 g suun kautta tai iv
   lapset
   50 mg / kg suun kautta tai iv
2. II. Allergia penisilliinille tai ampisilliinille
   klindamysiini
   Kerta-annos 30-60 minuuttia ennen toimenpidettä
   Aikuisia
   600 mg oraalisesti tai iv
   lapset
   20 mg / kg suun kautta tai iv

Kefalosporiinia ei tule käyttää potilailla, joilla on anafylaksia, angioedeema tai urtikaria penisilliinin tai ampisilliinin ottamisen jälkeen.

* Vaihtoehtoisesti kefaleksiini 2 g iv tai 50 mg / kg iv lapsille, kefatsoliini tai ceftriaxone 1 g iv aikuisille tai 50 mg / kg iv lapsille.

B.. Hengitysteiden manipulointi.
Kun invasiivisia interventioita hengitysteissä käytetään vakiintuneen infektion hoitamiseen (esimerkiksi paiseen tyhjentäminen) potilailla, joilla on suuri IE-riski, antibioottien tulisi sisältää penisilliinit tai kefalosporiinit, jotka ovat aktiivisia stafylokokkeja vastaan. Viimeksi mainitun suvaitsemattomuuden vuoksi vankomysiini määrätään. Jos infektion todistetaan tai epäillään johtuvan metisilliiniresistentistä Staphylococcus aureus -kannasta, vankomysiini tai muu MRSA: ta (MRSA) vastaan ​​vaikuttava antibiootti määrätään..

Tarttuvan endokardiitin hoito

Tarttuvan endokardiitin syntymistä helpottaa patogeenisten mikro-organismien kulkeutuminen ja lisääntyminen ihmiskehossa. Tarttuvassa endokardiitissa erilaiset patogeenit vaikuttavat endokardiin (sydämen sisävuoreen) ja venttiileihin. Miehet ovat alttiimpia tauteille kuin naiset. Tarttuvan endokardiitin hoito suoritetaan välttämättä sairaalassa.

Tarttuvan endokardiitin muodot

Kehityksen luonne:

• primaarinen, joka syntyy pääsääntöisesti septisten tilojen ollessa eri etiologisia, kun otetaan huomioon tosiasia, että sydänventtiilit pysyvät muuttumattomina
• toissijainen, jonka kehitys tapahtuu verisuonten tai venttiilien olemassa olevan patologian taustalla synnynnäisten epämuodostumien, reumatismin, kuivan verenkiertoelimen proteesin tai kommissurotomian suorittamisen jälkeen.

Kurssin luonne:

• akuutti muoto, jonka kesto on enintään 2 kuukautta. Se on vaikeiden vammojen, akuutin septisen tilan tai suonissa, sydämen onteloissa suoritettavien lääketieteellisten manipulointien komplikaatio: nosokomi- aalinen, angiogeeninen sepsis. Sille on ominaista erittäin patogeenisen patogeenin provosointi, vakavien septisten oireiden esiintyminen;
• subakuutti muoto, jonka kesto on yli 2 kuukautta. Taudin kehitys tapahtuu, jos akuutti tarttuva endokardiitti tai sen taustalla oleva sairaus hoidetaan riittämättömästi.
• pitkällinen.

Virtausmuodot:

• tarttuva-toksinen, jolle on ominaista ohimenevä baktereemia, taudinaiheuttajan tarttuminen muutettuun endokardiin, mikrobien kasvillisuuden muodostuminen;
• tarttuva-allerginen tai immuuni-tulehduksellinen, ilmenevä vaurioista sisäelimissä: sydänlihatulehdus, nefriitti, hepatiitti, pernanpoisto;
• dystrofinen, jonka kehitys tapahtuu septin prosessin etenemisen ja sydämen vajaatoiminnan tapauksessa. Tämän tarttuvan endokardiitin muodon mukana kehittyy vakavia ja peruuttamattomia sisäelinten vaurioita, erityisesti myrkkyn toksista degeneraatiota, johon liittyy lukuisia nekroosia. Sydänlihaksen vaurioita esiintyy 92%: lla tarttuvan endokardiitin pitkittyneistä tapauksista.

Tarttuvan endokardiitin tyypit:

• streptokokki tarttuva endokardiitti;
• stafylokokkien aiheuttama tarttuva endokardiitti;
• enterokokki tarttuva endokardiitti jne..

Tarttuvan endokardiitin syyt

Tarttuvan endokardiitin syyt ovat sen patogeenit, ts. mikro-organismit, jotka provosoivat taudin kehittymistä. Tähän mennessä erotellaan 128 tarttuvan endokardiitin taudinaiheuttajaa, joista enterokokki, stafylokokki, streptokokki jne..

Tarttuvaa endokardiittiä voi esiintyä, jos sydänsisäisiä riskitekijöitä on tai sydämen ulkopuolisen infektion vuoksi..

Suonensisäisiä riskitekijöitä ovat:

• synnynnäisten ja hankittujen sydänvikojen esiintyminen;
• venttiilin prolapsin esiintyminen;
• venttiilien vaihtoproteesit;
• muiden sydämen poikkeavuuksien havaitseminen.

Sydämen ulkopuolisen infektion kehittyminen voi edistää:

• invasiivisten tutkimusmenetelmien käyttö;
• toissijainen immuunikato, joka johtuu antibioottien hallitsemattomasta käytöstä ja altistumisesta haitallisille ympäristötekijöille;
• laskimonsisäinen lääkkeiden antaminen huumeiden väärinkäyttämistä varten
• leikkaukset, joihin liittyy hengityselinten, virtsateiden, maha-suolikanavan limakalvo, näiden elinten tartunnan ollessa läsnä.

Tarttuvan endokardiitin oireet

Joskus tarttuvan endokardiitin esiintyessä oireet voivat puuttua, etenkin jos tauti kehittyy vanhuksilla ja heikentyneillä potilailla. Tyypillisesti tarttuvan endokardiitin oireita ovat:

• vilunväristykset;
• kehon lämpötilan nousu;
• ruokahalun menetys;
• painonpudotus;
• ihonalaisten ja submukosaalisten (esimerkiksi suuontelossa) verenvuotojen esiintyminen;
• Roth-täplien esiintyminen - verkkokalvon verenvuodot, määritelty tummiksi alueiksi, joissa on kirkas keskusta, kun silmälääkäri tutkii sydänsilmaa.

Taudin alusta lähtien monilla potilailla tarttuva endokardiitti voi ilmetä komplikaatioina, joiden oireiden havaitseminen tapahtuu samanaikaisesti itse tarttuvan endokardiitin oireiden kanssa..

Endokardiitin diagnoosi

Potilaan sairaushistorian aikana määritetään kroonisten infektioiden esiintyminen ja lääketieteellisten interventioiden siirto.

Ehokardiografia on päämenetelmä tarttuvan endokardiitin diagnosoinnissa, jonka vuoksi onteloiden koko ja sydänlihaksen paksuus arvioidaan, sydämen vajaatoiminta havaitaan.

Infektiivisen endokardiitin lopullinen diagnoosi vahvistetaan instrumentti- ja laboratoriotutkimuksilla.

EKG: tä voidaan käyttää myös diagnosoimaan sairaus, jossa saattaa ilmetä sydämen rytmihäiriöitä, sydämen koon muutoksia, repolarisaatioprosessin rikkomusta..

Tarttuvan endokardiitin yhteydessä fonokardiogrammi osoittaa melun läsnäolon sydänventtiileissä, jotka vastaavat olemassa olevaa sydänsairautta.

Rinnaröntgen avulla on mahdollista arvioida sydämen koko ja kokoonpano, määrittää veren stagnaatio keuhkojen suonissa, havaita keuhkoinfarkti keuhkoembolian avulla.

Tarttuvan endokardiitin tarkempi diagnoosi on mahdollista käyttämällä sydämen MRI: tä ja MSCT: tä..

Lisäksi voidaan tarvita lääkärin kuuleminen..

Verikokeet

• Endokardiitin diagnosoinnissa kliininen verikoe määrittää suuren leukosytoosin ja ESR: n voimakkaan nousun.
• Veren biokemiallisen analyysin aikana määritetään kolesterolitaso, verensokeri, virtsahappo, kreatiniini siten, että samanaikaiset elinvauriot voidaan havaita.
• Yksityiskohtaisella koagulogrammilla, lisääntyneellä veren hyytymisellä, määritetään merkittävä hyytymistekijöiden kulutus, ja on myös mahdollista havaita verihyytymän hajoamistuotteiden ulkonäkö..
• Suorittamalla immunologinen verikoe tarttuvan endokardiitin diagnosoinnissa on mahdollista määrittää mikro-organismien ja omien solujen vasta-aineiden pitoisuus sekä C-reaktiivisen proteiinin taso.
• Tärkeä diagnostinen arvo kuuluu useille veriviljelmille infektion aiheuttajan tunnistamiseksi. Verinäytteet bakteriologista viljelyä varten tulisi ottaa kuumeen korkeudessa.
• Potilaan veressä ja sydänventtiilien kudoksessa esiintyvän polymeraasiketjureaktion (PCR) vuoksi patogeenin geneettinen materiaali havaitaan.
• Infektiota aiheuttavan endokardiitin diagnosoinnissa voidaan tehdä verikoe D-dimerille, jonka tulosten perusteella kehossa voidaan havaita veritulppa (verihyytymä), jonka määrääminen on enintään 14 päivää.

Tarttuvan endokardiitin hoito

Jos havaitaan tarttuva endokardiitti, hoito suoritetaan avohoidossa. Ennen kuin potilaan yleinen kunto paranee, hänen on noudatettava sängyn lepoa ja ruokavaliota.

Antibiootteja. Tarttuvan endokardiitin hoidossa on tärkeätä asianmukainen lääkehoito, lähinnä antibakteerinen hoito, jonka käyttö tulisi aloittaa heti veren kylvön jälkeen.

Antibiootti valitaan patogeenin herkkyyden perusteella sille. Lääkärit mieluummin laajavaikutteisia antibiootteja. Hyvä vaikutus tarttuvan endokardiitin hoidossa ovat penisilliini-sarjaan kuuluvat antibiootit yhdessä aminoglykosidien kanssa. Sienen endokardiitti on vaikea hoitaa, siksi on tarpeen määrätä lääke amfoterisiini B, jota käytetään useiden viikkojen tai kuukausien ajan.

Lisäksi voidaan käyttää muita aineita, joilla on antimikrobisia ominaisuuksia (antistafylokokkinen globuliini, dioksidiini jne.) Ja ei-farmakologisia hoitomenetelmiä, kuten plasmafereesiä, autotransfuusiota ultravioletti säteilytetyn veren kanssa..

INFLAMMATERIAALISET TUOTTEET. Jos samanaikaisia ​​sairauksia (sydänlihastulehdus, polyartriitti, nefriitti) havaitaan, hoitoon tulee lisätä ei-hormonaalisia tulehduskipulääkkeitä: indometasiini, voltareeni.

OPERAATIO. Jos lääkehoidon vaikutusta ei saavuteta, prosessin vaikeuden aikana vaaditaan kirurginen interventio, jonka aikana sydänventtiilien proteesit suoritetaan leikkaamalla vaurioituneet alueet. Sydänkirurgin tulisi suorittaa kirurginen toimenpide vain, jos se on tarpeen, ja antibioottien tulisi olla mukana niiden mukana..

Tarttuvan endokardiitin komplikaatiot

Tarttuvasta endokardiitista on varhaisia ​​ja myöhäisiä komplikaatioita, samoin kuin komplikaatioita, joita voi ilmetä leikkauksen jälkeen.

Tarttuvan endokardiitin varhaisia ​​komplikaatioita, jotka kehittyvät sairaalahoidon aikana, ovat:

• sydämen vajaatoiminnan ilmeneminen;
• munuaisten vajaatoiminnan esiintyminen;
• aivohalvauksen kehitys;
• septisen sokin esiintyminen;
• sydämen paiseiden kehitys.

Pitkäaikaisen hoidon jälkeen ilmaantuviin tarttuvan endokardiitin myöhäisiin komplikaatioihin kuuluvat:

• toistuvien infektioiden kehittyminen;
• sydämen vajaatoiminnan esiintyminen;
• rikkomus sydämen venttiilien toiminnassa, joissa venttiilin toiminta on tarpeen.

Mahdollisia komplikaatioita, jotka kehittyvät tarttuvan endokardiitin kirurgisen hoidon jälkeen, ovat:

• Verenvuotohäiriöt;
• akuutin munuaisten vajaatoiminnan esiintyminen;
• aivohalvauksen kehitys;
• akuutin sydämen vajaatoiminnan esiintyminen;
• keuhkokuumeen kehittyminen;
• atrioventrikulaarisen lohkon ulkonäkö.

Ennuste

Tarttuva endokardiitti on yksi vakavaimmista sydän- ja verisuonisairauksista. Infektiivisen endokardiitin diagnosoinnin ennuste riippuu taudinaiheuttajan tyypistä, potilaan ominaisuuksista, hoidon ajanmukaisuudesta ja riittävyydestä, ehokardiografian tuloksista, olemassa olevista venttiilileesioista, sydämen ja muiden kuin sydämen komplikaatioiden olemassaolosta jne..

Tarttuvan endokardiitin akuutti muoto ilman hoitoa päättyy yleensä kuolemaan 1–1,5 kuukauden kuluttua ja subakuutin muodon 4–6 kuukauden jälkeen. Riittävällä antibioottihoidolla kuolleisuus on 30%, proteesiventtiilien infektioissa - 50%. Iäkkäiden potilaiden tarttuvan endokardiitin kulku on hitaampaa, usein tautia ei diagnosoida heti ja sen ennuste on huonompi. 10-15%: lla potilaista tauti muuttuu krooniseksi pahenemisen pahenemisesta.

ennaltaehkäisy

Taudin lisääntyneen riskiluokan henkilöiden tarttuvan endokardiitin kehittymisen estämiseksi olisi luotava tarvittava seuranta ja valvonta. Ensinnäkin, tämä koskee potilaita, joilla on synnynnäisiä tai hankittuja sydänvaurioita, verisuonisairauksia, proteesipohjaisia ​​sydämen venttiilejä, joilla on aiemmin ollut tarttuvaa endokardiittiä, samoin kuin ihmisiä, joilla on kroonisen infektion fokus (krooninen pyelonefriitti, krooninen tonsilliitti, karies).

Bakteremia voi kehittyä useiden lääketieteellisten manipulaatioiden taustalla: kirurgiset toimenpiteet, urologiset ja gynekologiset instrumentitutkimukset, endoskooppiset toimenpiteet, hampaan uutto jne. Tarttuvan endokardiitin kehittymisen estämiseksi tällaisten interventioiden aikana määrätään antibioottihoito. Lisäksi on vältettävä hypotermiaa, bakteeri- ja virusinfektioiden sairauksia (tonsilliitti, flunssa). Kroonisen infektion fokus tulee korjata vähintään kerran 3-6 kuukaudessa.

Antibioottihoidon tarve syntyy, kun hoidetaan potilaita, joilla on suurin tarttuvan endokardiitin riski, korkeaan riskiin liittyvien lääketieteellisten toimenpiteiden toteuttamisessa.

Endokardiitin ehkäisy

Lääketieteellisten tieteiden kandidaatti, tiedekunnan kirurgian laitoksen työntekijä elvyttämis- ja anestesiologiakurssilla syventävien lääkäreiden tiedekunnassa, Venäjän valtion lääketieteellinen yliopisto.

Kysymys endokardiitin antibakteerisesta (AB) ennaltaehkäisystä hammaspotilailla on tällä hetkellä erittäin tärkeä. American Heart Association (AKA) on julkaissut uusia suosituksia bakteerien endokardiitin ehkäisemiseksi. Vuoden 1997 painoksessa kerrotaan endokardiitin kehittymisriskin sydän- ja verisuonijärjestelmän tilasta riippuen sekä luettelo hammashoitoista, joissa toteutetaan ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä, ja ehdotetut ehkäisyjärjestelmät selitetään huolellisesti. Kaikkia kliinisiä tilanteita ei kuitenkaan voida ottaa huomioon, siksi puhtaassa muodossa olevat suositukset eivät voi olla vaihtoehto lääkärin kliiniselle ajattelulle. AB-ennaltaehkäisyn määräämispäätöksen on perustuttava aiottuun hoitotyyppiin ja terapeutin ja hammaslääkärin yhteistyön tuloksena saatuihin potilaan terveystietoihin.

Viimeisin AKA-ohjeiden painos on uudistettu. Muutokset koskivat pääasiassa:

sydänvaurion asteen luokittelu - riippuen sydämen osallistumisesta sydänlihaksen patologiseen prosessiin, tunnistettiin 3 ryhmää:

1. matalan riskin potilaat
2. keskipitkän riskin potilaat
3. potilaat, joilla on suuri bakteerien endokardiitin kehittymisen riski

• erilaisia ​​hammashoitomenetelmiä, joista korostettiin ehkäiseviä toimenpiteitä vaativia toimenpiteitä;
• antibakteeristen lääkkeiden muodot ja ohjelmat;
• suosituksia ammattimaisesta suuhygieniasta ja kotona suoritettavasta suunhoitoon
• erityinen paikka annettiin potilaille, joilla oli mitraaliventtiilin prolapsia, joista suositeltiin tekemään eriytetty valinta potilaista, jotka vaativat ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä.

Tämän artikkelin tarkoituksena on yksinkertaistaa päätöksentekoprosessia tarttuvan endokardiitin estämisen suositeltavuudesta hammaslääketieteen potilailla.

Tarttuvan (bakteeri) endokardiitin etiologia ja patogeneesi

Tarttuva endokardiitti on sydämen, endokardin tai endoteelin venttiilien bakteerivaurio sydämen tai verisuonten rakenteiden vieressä. Tämän patologian kehitysmekanismissa sydämen vajaatoiminnalla on merkitys, joka luo alustan tämän hengenvaarallisen sairauden kehittymiselle. Kun mikro-organismit, kuten Streptococcus viridans, saapuvat ihmisen systeemiseen verenkiertoon, ne voivat siirtää endokardiaalisten vaurioiden alueelle ja johtaa infektiivisen endokardiitin kehittymiseen. On tarpeen sanoa muutama sana vihreästä streptokokista. Hän ei tietenkään ole ainoa IE: n aiheuttaja, mutta hänen roolinsa on kiistaton, etenkin hammashoitojen aikana. Taulukko 1 osoittaa selvästi vihreiden streptokokkien roolin.

Pääosa vihreiden streptokokkien aiheuttamista sairauksista on bakteeriperäinen endokardiitti.

Mikrobiologiset tiedot.

Bakteerit, jotka aiheuttavat epätäydellistä hemolyysiä kasvualustalla. Koska ne aiheuttavat vihreää veriympäristöä, niihin viitataan myös vihreinä streptokokkeina. Vihreät streptokokit (ne eivät ole hemolyyttisiä) ovat osa suuontelon mikrobista koenoosia (muodostavat 30-60% koko mikrofloorasta) ja pystyvät myös aiheuttamaan tarttuvia vaurioita, kun ne tunkeutuvat yleensä steriileihin onteloihin.

Taulukko 1. Vihreiden streptokokkien esiintyvyys makro-organismissa.

Kaikentyyppiset sydän- ja verisuonisairauksien patologiat eivät lisää tarttuvan endokardiitin riskiä. Useimmilla endokardiittipotilailla on erityinen kardiologinen historia, joka edistää endokardiitin kehittymistä. Endokardiitin ehkäisy on tarkoitettu vain potilaille, joilla on korkea tai keskitasoinen riski. Antibakteerista ehkäisyä ei suositella, jos potilaalla on vähäinen suonitaudin riski. Seuraavat ovat korkean ja keskitason riskitekijöiden ryhmät, joille endokardiitin ehkäisy on tarkoitettu..

Tarttuvan endokardiitin patogeneesi.

Hemodynamiikan ominaisuuksilla on suuri merkitys IE: n kehityksessä. Veressä kiertävät bakteerit voivat kiinnittyä endoteeliin riittävän suurella verenvirtausnopeudella, joka on distaalinen tukospaikkaan, ts. jossa perifeerinen paine lasketaan esimerkiksi keuhkojen väliin jäävän väliseinän vian puolella (keuhkoverenpaineen ja käänteisen vaihtumisen puuttuessa) tai toimivan valttokanavan läsnä ollessa. Veren virtauksen rikkominen alueilla, joilla on muita rakenteellisia muutoksia tai poikkeavuuksia, myötävaikuttaa endoteelin pinnan muutokseen ja tromboottisten kerrosten muodostumiseen, josta sitten tulee mikro-organismien kolonisaation painopiste..

Useimmin impulssi septisen endokardiitin kehittymiselle on ohimenevä baktereemia. S. viridansin ohimenevää baktereemiaa havaitaan yleensä, jos hammashoitojen, hampaiden uuttamisen, tonsillektomian jälkeen manipulointikohtia kastellaan vesivirralla tai kun potilaat alkavat heti syödä ruokaa näiden toimenpiteiden jälkeen. Bakteremian riski kasvaa merkittävästi, jos suuontelossa esiintyy tarttuvia leesioita.

Tarttuva endokardiitti kehittyy usein ihmisillä, joilla on sydänsairauksia, mutta joskus mikro-organismit, joilla on riittävä virulenssi, voivat vaikuttaa terveiden ihmisten sydämen venttiileihin..

Toinen tärkein, mutta verrattain yleisempi patologia on mutanttien bioryhmän vihreiden streptokokkien aiheuttamat karioiset hammasvauriot. Mikro-organismit sisältävät pintaproteiinia, joka sitoo syljen glykoproteiineja hampaiden pinnalla ja muodostaa (yhdessä muiden bakteerien kanssa) bakteeritautien hampaisiin. Ne muuntavat ruuan sakkaroosin maitohapoksi, mikä aiheuttaa hampaiden kivennäisaineiden purkautumisen. On huomattava, että monet suuontelossa elävät mikro-organismit kykenevät muodostamaan maitohappoa sakkaroosista, mutta vain mutanttiset streptokokit ja maitobakteerit kykenevät muodostamaan maitohappoa alhaisilla pH-arvoilla, ts. indusoida vaurioiden kehittymistä.

Proteesit sydämen venttiilit, mukaan lukien bioproteesit ja homo (allo) geenisiirrot;
Bakteerisen endokardiitin historia;
Kirurgisesti luodut systeemiset keuhkovaihtelut;
Kompleksiset synnynnäiset sydänsairaudet, joihin liittyy syanoosi.

Suurin osa muista synnynnäisistä sydänpatologioista (esim. Ductus arteriosus, kammion väliseinämävauriot, eteis-väliseinämävauriot, aortan hyytymä, aortan kaksisuuntainen venttiili);
Hankitut venttiilin toimintahäiriöt (esim. Reumaattinen sydänsairaus);
Hypertrofinen kardiomyopatia;
Mitraaliventtiilin prolapsia, johon liittyy venttiilien regurgitaatio ja / tai oheneminen.
Seuraavassa esitetään luokka riskitekijöistä, joille endokardiitin ehkäisyä ei suositella..

Mitraaliventtiilin prolapsia ilman regurgitaatiota;
Eristetty sekundaarinen eteisvälien vika;
Eteis-väliseinämävaurion, kammion väliseinämän tai ductus arteriosuksen kirurginen hoito (ilman uusiutumista seuraavien 6 kuukauden aikana);
Aortokoronaarinen ohitusleikkaus (CABG) anamneesissä;
Fysiologiset, toiminnalliset sydämen murmat;
Kawasaki-tauti, jolla ei ole ollut venttiilin toimintahäiriöitä;
Reumaattinen kuume, jolla ei ole ollut venttiilin toimintahäiriöitä;
Sydämentahdistimet (intravaskulaariset tai epikardiaaliset) ja implantoidut defibrillaattorit.
Suunonteloiden käsittely

Bakteremia on elinkykyisten bakteerien läsnäolo systeemisessä verenkierrossa. Bakteremia voi olla ohimenevää, ajoittaista tai pysyvää. Hampaiden syöminen tai harjaus voi aiheuttaa ohimenevää baktereemiaa. Periodontaalitauti voi aiheuttaa ajoittaista bakteremiaa. Suun onkalon paise voi aiheuttaa jatkuvaa baktereemiaa. Kiertävät mikro-organismit voivat saostua sydämen vajaatoiminnan alueelle ja johtaa vakavasti nykyisen tai jopa kohtalokkaan bakteeriperäisen endokardiitin kehittymiseen..

Jotkut hammashoitomenetelmät voivat aiheuttaa baktereemiaa mahdollisesti patogeenisillä mikro-organismeilla. Joidenkin hammashoitojen, patogeneettisen bakteremian ja bakteeriperäisen endokardiitin välinen suhde on edelleen teoreettinen. Uskotaan kuitenkin, että tietyt hammashoidon toimenpiteet, jotka vaikuttavat merkittävästi verenvirtaukseen, lisäävät IE-riskiä. AKA erotti selvästi hammashoidon toimenpiteet, joissa ennaltaehkäisy on tarkoitettu, niistä, joissa ennaltaehkäisyä ei suositella..

Hammashoito, jossa endokardiitin ehkäisyä suositellaan

1. Hampaiden poisto;
2. Periodontaaliset toimenpiteet, mukaan lukien kirurgiset leikkaukset, kuritus, juurtenhoito, kuulostaminen;
3. Hammasimplantin asennus;
4. Hampaiden uudelleenistuttaminen;
5. Endodontinen hoito huipun rajojen ulkopuolella;
6. Antibakteeristen lankojen tai nauhojen subgingival asennus;
7. Oikomisteipien asennus;
8. Paikallispuudutteen antaminen intranligamentaalisesti;
9.Varoitukset aiheuttavat ennaltaehkäisevät toimenpiteet.
10. Hammashoito, jossa endokardiitin ehkäisyä ei suositella.

11. Ortopedinen hammaslääketiede, proteesit;
12.Paikalliset injektiot;
13. Afrikan sisäinen endodontinen hoito;
14. Cafferdamin asennus;
15 Saumojen poisto;
16. Oikomishoidon laitteiden poistaminen tai säätäminen;
17. Valujen sieppaaminen;
18.Fluorination;
19. Röntgen;
Lehtihampaiden.

PÄÄTÖKSENTEKO

Ennaltaehkäisypäätöksen tulee olla seurausta riskitekijöiden perusteellisesta analyysistä (AKA: n mukaan) ja hammashoidon luonteesta kussakin tapauksessa (katso taulukko).

ANTIBIOTIIKKOJEN SOVELTAMISJÄRJESTELMÄ

Vuoden 1971 AKA-ohjeessa bakteeriperäisen endokardiitin ehkäisemiseksi (julkaisu 71-005-C) suositellaan penisilliiniä tai erytromysiiniä päivää ennen useimpia hammashoidon toimenpiteitä ja kaksi päivää sen jälkeen.

Antibakteeristen lääkkeiden nimityksen tarkoituksena on luoda riittävä pitoisuus lääkettä plasmassa ja ylläpitää tätä tasoa endogeenisen ja eksogeenisen aggression komponenttien loppumiseen saakka.

Viime vuosina AKA: n suosituksia on muutettu. Tärkeimmät mikro-organismit, jotka aiheuttavat endokardiittiä hammashoitojen jälkeen, ovat Streptococcus viridans ja alfa-hemolyyttinen streptokokki. On tarpeen ottaa huomioon se tosiseikka, että antibakteeristen lääkkeiden laaja käyttö muodostaa tiettyjen kantojen ja bakteeriperheiden resistenssin mikrobilääkkeille. Ohimenevä baktereemia, joka on lähtökohta IE: n kehittymiselle, kulkee 15 minuutissa. Yksi suositusten tarkistamisen tavoitteista oli poistaa antibiootit, joilla on lyhyt eliminaation puoliintumisaika, suositeltujen lääkkeiden luettelosta.

Tällä hetkellä antibioottien ennaltaehkäisy rajoittuu yhteen annokseen, joka otetaan riittävässä ajassa ennen hammashoitoa vaaditun tason saavuttamiseksi plasman antibioottikonsentraatiossa. On muistettava, että hammashoito tehdään puhdistetun suuontelon läsnä ollessa. Jos kudos on saanut tartunnan tai potilaalla on raskauttavia tiloja, hammaslääkäri voi määrätä ylimääräistä antibakteerihoitoa. Alla on lueteltu viimeisimmät AKA-suositukset antibioottien määräämiseksi..

Useimmille potilaille

2,0 g amoksisilliinia suun kautta yksi tunti ennen käsittelyä ilman seuraavaa antamista.
lapset

50 mg / kg ampisilliinia suun kautta yksi tunti ennen käsittelyä ilman seuraavaa antamista.
Penisilliiniallergioille

Aikuisia

600 mg klindamysiiniä sisällä;
2 g kefaleksiinia sisällä;
2 g kefadroksiilia sisältä (kefalosporiinia ei tule käyttää potilaille, joilla on aiemmin ollut välitöntä allergista reaktiota penisilliinien kanssa);
500 mg klaritromysiiniä sisällä ilman myöhempää antamista.
lapset

20 mg / kg klindamysiiniä tunnissa ennen toimenpidettä;
50 mg / kg kefaleksiinia tai kefadroksiilia tunnin sisällä ennen toimenpidettä;
15 mg / kg atsitromysiiniä tai klaritromysiiniä tunnin sisällä ennen toimenpidettä ilman seuraavaa antamista.
Koska lääkitystä ei ole mahdollista sisällä

600 mg iv-klindamysiiniä 30 minuuttia ennen toimenpidettä;
1,0 g kefatsoliinia i / m tai iv 30 minuuttia ennen toimenpidettä.
lapset

20 mg / kg klindamysiiniä iv 30 minuuttia ennen toimenpidettä;
25 mg / kg kefatsoliinia i / m tai iv 30 minuuttia ennen toimenpidettä.
MITRAL VALVE PROLAPSE

Mitraaliventtiilin prolapsia (MVP) ei ole ainoa diagnoosi, jossa suositellaan ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä. Tämä on kuitenkin yleisin diagnoosi, jonka hammaslääkäreiden on täytettävä. Fysiologinen ja patologinen MVP on melko yleinen väestössä, etenkin naisilla. Kaikki muodot eivät vaadi antibakteerista ennaltaehkäisyä hammashoitojen aikana.

Anatomisesti MVP on mitraaliventtiilin esitteen siirtyminen kohti vasenta atriumia. Tämä puitevaihto tapahtuu, kun sen reunat eivät sulkeudu venttiilin sulkeutuessa. Fysiologisesti tämä venttiilien välinen tila sallii tietyn verimäärän uusimisen atriumissa. Tämä ilmiö voi olla sekä fysiologinen (ei patologinen) lisääntyneellä nestetilavuudella että patologinen, esimerkiksi venttiilien rappeuttavien muutosten seurauksena.

MVP: n diagnoosi tehdään usein potilaan säännöllisellä lääketieteellisellä tutkimuksella ilman kliinisiä oireita. Auskultaation aikana voi kuulua napsautus mitraaliventtiilin aukosta. Jos epäillään MVP: tä, diagnoosi ja toimintahäiriön aste määritetään objektiivisilla tutkimusmenetelmillä, kuten kaiku- tai dopplerografialla. Kun voimakas mitraalinen regurgitaatio vahvistetaan MVP-potilailla, on toteutettava ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä.

Ammatillinen hoito

Suunhoito sisältää henkilökohtaisen hygienian ja säännöllisen ammatillisen hoidon plakin poistamiseksi ja hammassairauksien torjumiseksi. Ennen sydän- tai verisuonisairauksien leikkausta potilaalle on hyödyllistä suorittaa täydellinen tutkimus hammaslääkärillä, jota seuraa diagnosoitujen sairauksien hoito, mikä vähentää bakteeriariskiä. Akuutin tai kroonisen infektion kolikkojen poistaminen tarvittavalla uuttamisella, endodontisella tai periodontaalisella hoidolla voi vähentää bakteremian riskiä. Joskus on hyödyllistä huuhdella suuontelot paikallisen suun antiseptisen aineen, esimerkiksi klooriheksidiiniliuoksen kanssa.

YHTEENVETO

Tässä artikkelissa yritettiin helpottaa päätöksentekoprosessia toimenpiteistä, jotka ovat tarpeen IE: n estämiseksi. On laadittu luettelo sydän- ja verisuonijärjestelmän patologioista ja hammashoitoista, joissa ennaltaehkäisyä suositellaan. Antibioottihoidon toimintatavat kuvataan. IE: n ehkäisytarpeelle annetaan eriytetyt kriteerit MVP-potilailla. Ja lopuksi kiinnitetään huomiota suuontelon ammatillisen seurannan tärkeyteen potilailla, jotka kärsivät sydän- ja verisuonisairauksista.