DIC synnytyslääketieteessä

Hajautettu intravaskulaarinen hyytyminen on hemostaasin epäspesifinen patologia.

Tämän prosessin perusta on veren diffuusi hyytyminen verenkierrossa, jolloin muodostuu useita mikropuskia ja verisolujen aggregaatteja, jotka estävät mikrotsirkulaation ja aiheuttavat dystrofisia muutoksia elimissä myöhemmin hypokoagulaation ja trombosytopenian kanssa.

Tämä johtaa trombohemorraagioiden, hypoksian, asidoosin, kehon intoksikoitumiseen proteiinihajoamistuotteilla ja muilla metaboliiteilla sekä sekundaarisen verenvuodon esiintymiseen.

DIC on aina toissijainen. Usein se vaikeuttaa tarttuvien ja tulehduksellisten, etenkin yleistyneiden ja septisten tilojen kulkua. DIC-oireyhtymä on muuttumaton osa kaikkia sokkitilanteita, voimakasta verenvuotoa.

Akuutti verisuonten sisäinen hemolyysi yhteensopimattoman verensiirron aikana, monen tyyppisillä hemolyyttisillä anemioilla, massiivisilla verensiirtoilla ja veren uudelleenfuusioilla sekä aktivoituja hyytymistekijöitä sisältävien hemopreparaattien käyttöönotolla voi johtaa DIC: n kehittymiseen..

DIC: n syynä voi olla hoito lääkkeillä, jotka aiheuttavat verihiutaleiden aggregaatiota, lisäävät veren hyytymistä ja vähentävät sen antikoagulantti- ja fibrinolyyttistä potentiaalia, etenkin niiden yhdistelmäkäytössä (alfa-adrenergiset agonistit, synteettiset progestiinit, aminokaproiinihappo ja muut fibrinolyysin estäjät)..

Synnytyspatologiasta, DIC: n kehityksestä, ennenaikainen istukan hiertyminen, istukan previa, manuaalinen erottaminen, amnioottisen nesteen embolia, kohdunsisäinen sikiön kuolema, tavanomainen keskenmeno, eklampsia, gestoosi, keisarileikkaus, intensiivinen kohdunhieronta, voimakas verenvuoto ovat vaarallisia.

DIC voi kehittyä useiden synnynnäisten sairauksien kanssa: synnynnäiset siniset sydämen vajaatoiminnat, aortan hyytyminen, keuhkoembolia, diffuusi sydäntulehdus, verenpainetauti, autoimmuunisairaudet, lääkkeiden ja muiden geneettisten reaktioiden allergiset reaktiot, tuhoavat prosessit munuaisissa, maksassa, haimassa ja muut patologiat.

Suurin osa etiologisista tekijöistä aiheuttaa kudosvaurioita ja suuren määrän kudostromboplastiinin (tekijä III) pääsyn vereen, sen vaikutuksesta inaktiivinen tekijä VII muuttuu aktiiviseksi VIIa.

Lisäksi tämä kompleksi aktivoi tekijää X ulkoista reittiä pitkin, ts. Kudoksen tromboplastiinin vaikutuksesta aktivoituu veren hyytymisen ulkoinen (kudoksen) reitti..

Kudostromboplastiinin analogeja ovat solunsisäiset ja kudosproteaasit, bakteerien koagulaasit ja käärmeen myrkyt. Etiologisten tekijöiden vaikutuksesta myös endoteelin vaurioituminen ja kollageenialtistus subepiteelialueella.

Tämä johtaa XII, XI, IX hyytymistekijöiden, korkean molekyylipainon kininogeenin ja prekallikreiinin adsorptioon ja niiden aktivoitumiseen.

Siten sisäisen reitin sisällyttäminen veren hyytymisen aktivoimiseen.

Verihiutaleilla ja punasoluilla on tärkeä rooli DIC: n muodostumisessa. Pakollinen komponentti on verihiutaleiden aggregaatio ja niiden osallistuminen tromboosiprosessiin.

Perifeerisessä veressä ja pienkaliiperiisissa verisuonissa havaitaan näiden solujen aktivoituneita muotoja ja aggregaatteja suurina määrin, verihiutaleiden degranulaatiotuotteiden plasmapitoisuus kasvaa, niiden elinikä ja verenkierto lyhenevät ja niiden lukumäärä vähenee (kulutustrombosytopenia)..

Punasolut, joilla on DIC-oireyhtymä, läpikäyvät makro- ja mikrotraumaatiota, jonka seurauksena niiden elinikä ja verenkierto lyhenevät ja verisuonten sisäisen hemolyysin oirekompleksi tapahtuu.

Siihen liittyy anemian kehittyminen, vapaan hemoglobiiniplasman lisääntyminen plasmassa, epäsuora bilirubiini ja retikulosytoosi.

Tärkein DIC: n patogeneettinen ominaisuus on hyytymisjärjestelmän lisäksi myös fibrinolyyttisen, kallikreiinikiini-komplementin aktivaatio. Seurauksena veressä esiintyy monia proteiinien hajoamistuotteita..

Monet niistä ovat erittäin myrkyllisiä, aiheuttavat vaskulaarisen seinämän hajoamista, pahentavat mikroverenkiertohäiriöitä, lisäävät toissijaisesti veren hyytymistä ja verihiutaleiden aggregaatiota tai päinvastoin estävät.

DIC: n kehityksen aikana plasmassa antikoagulanttien ja fibrinolyyttisen järjestelmän komponenttien määrä vähenee.

Välituotetut hyytymistuotteet, liukoiset fibriinikompleksit, kertyvät vereen. Ne estävät hyytymisen viimeisen vaiheen. Tämä johtaa tosiasiaan, että aluksi kehittyy normo- ja sitten hypokoagulaation tila.

Lisäksi verisuonen verihiutaleiden hemostaasi on hypoksiasta johtuen häiritty, endotoksiinit ja proteolyysituotteet vaikuttavat verisuonen seinämään, verihiutaleiden määrä ja hyytymistekijät vähenevät.

Kaikki tämä johtaa verenvuototaudin kehittymiseen..

DIC: n patogeneesissä myös mikrotsirkulaation häiriöt ovat tärkeitä. Tämä prosessi liittyy verisuonien tukkeutumiseen fibriinihyytymien ja soluaggregaattien kanssa, lietteen oireyhtymä. Tuloksena on monien elinten vajaatoiminnan kehittyminen..

DIC: n salaman, akuutin, akuutin, subakuutin ja kroonisen muodon aikana.

Tämän luokituksen perusta on merkki DIC: n verenvuototapausten kehityksen nopeudesta. DIC-oireyhtymän vakavuus ja vakavuus määräytyvät vereen pääsyn nopeuden ja hemostaasin aktivaattoreiden määrän perusteella.

Salamannopeat muodot kehittyvät muutamassa kymmenessä minuutissa, ja niitä esiintyy esimerkiksi amnioniveden embolian aikana. Akuutissa kurssissa DIC kehittyy muutamassa tunnissa (päivässä).

Tämä on tyypillistä sepsikselle, mukaan lukien abortin jälkeen, tilavuusoperaatiot, romahdusoireyhtymä, massiivinen verensiirto-oireyhtymä, istukan hajoaminen, vaikea gestoosi.

DIC-subakuutti kurssi kehittyy muutamassa päivässä (jopa 3 viikossa) ja sitä tarkkaillaan autoimmuunisairauksissa, samoin kuin monissa synnytyspatologioissa.

DIC: n krooninen kulku tapahtuu useimmiten. Se voi olla oireeton pitkään, kun taas sairauden aiheuttaja etenee, verenvuototauti oireyhtymä ilmenee ja klinikka avautuu.

Tämä tilanne ilmenee pitkäaikaisessa gestoosissa, tavanomaisessa keskenmenossa, kroonisessa glomerulonefriitissa, verenpaineessa, diabetes mellituksessa ja muissa sairauksissa.

On myös toistuvia DIC-muotoja. Niillä on taipumus vähentyä ajoittain ja lisätä verenvuototapauksia.

Koagulaatioparametrien muutoksen yhteydessä erotetaan DIC: n 4 vaihetta.

Vaihe I - hyperkoagulointi ja verihiutaleiden aggregaatio.

Vaihe II - siirtymävaihe, lisääntyvällä koagulopatialla ja trombosytopenialla, monisuuntaisilla siirtymillä yleisissä hyytymistesteissä.

Vaihe III - syvä hypokoagulaatio täydelliseen veren hyytymiseen asti.

Vaihe IV - tulos (palautuminen tai komplikaatioiden kehittyminen).

DIC: n kliininen kuva heijastaa elinten ja kudosten tromboottisia ja iskeemisiä vammoja ja verenvuototaudin oireyhtymää.

Tromboottiset tapahtumat. Tromboosia voidaan havaita muuttuneissa verisuonissa, suoliliepeessä, jota seuraa suoliston nekroosi, tromboendokardiitti.

Verenvuoto-oireyhtymä. Voi olla paikallinen ja laajalle levinnyt. Injektiokohdassa, ihonalaisessa ja retroperitoneaalisessa kudoksessa, nenässä, maha-suolikanavan, keuhko- ja munuaisvuotoissa voi esiintyä mustelmia, verenvuotoja eri elimissä.

Mikroverenkiertohäiriöt. Ne liittyvät mikrotrombointiin verenkiertoon ja näiden hyytymien sedimentoitumiseen pienissä verisuonissa. Seurauksena on kudosten hapettuminen, sisäelinten toiminnan heikkeneminen.

Usein kehittyy akuutti munuaisten vajaatoiminta, joka ilmenee diureesin vähenemisenä anuriaan saakka, proteiinien, sylinterien esiintymisenä virtsaan ja kreatiniini- ja ureapitoisuuden nousuna.

Hemodynaamiset häiriöt. Mikrotromboosi johtaa mikrotsirkulaation täydelliseen tukkeutumiseen, minkä seurauksena veri purkautuu valtimo- ja suonirunkojen kautta. Alkuvaiheessa vallitsee valtimoiden kouristus, jossa verenkierto on keskittynyt. Sitten kehittyy pareas mikrovaskuulaatiosta ja staasista..

Aneminen oireyhtymä. Se perustuu verisuonten sisäiseen mekaaniseen hemolyysiin yhdessä verenvuodon kanssa. Verisuonensisäinen hemolyysi ei yleensä ole luonteeltaan nopeaa, siihen liittyvä anemisaatio, jolla on korkea retikulosytoosi, ilmenee muutaman päivän kuluttua. Vakavan verenvuodon yhteydessä esiintyy akuuttia posthemorragista anemiaa.

Kudosten korjaamisen rikkominen. Haavojen heikko paraneminen, turvottavat prosessit havaitaan, keloidiarvet kehittyvät. Tämä johtuu heikentyneestä verihiutaleiden aktivoitumisesta, makrofagien kulkeutumisesta, mikrotsirkulaatiosta.

Diagnostiikka. Hoitoperiaatteet

Diagnoosissa on tärkeä kliininen kuva, sairauden aiheuttajan ja syy-yhteyden arviointi ja verenvuototaudin kehittyminen. Laboratoriodiagnoosimenetelmät ovat tärkeitä. He käyttävät verihiutaleiden määrän määritystä, niiden aggregaatiofunktiota, verihyytymän vettymisen määrittämistä, veren hyytymisaikaa, protrombiini-indeksiä, trombiiniaikaa, fibrinolyyttisen järjestelmän indikaattoreita, ICE-merkkejä.

Hoito. Terveillä ihmisillä kehittyvä krooninen DIC ei tarvitse hoitoa, koska se on kehon mukautuminen muuttuviin elinoloihin. Loput muodot käsitellään vaiheesta riippuen.

Ensinnäkin on tarpeen poistaa DIC: n aiheuttanut synnytyspatologia, sitten normalisoida keskus- ja perifeerinen hemodynamiikka, palauttaa sitten veren hyytymisominaisuudet ja normalisoida fibrinolyysi.

Antikoagulanttivaikutuksen lisäämiseksi annetaan hepariinia. Juuri jäädytetty plasma on antitrombiini III: n, plasminogeenin, hyytymistekijöiden ja luonnollisten verihiutaleiden vastaisen lähteen lähde. Hemostaasin verihiutaleiden linkille on mahdollista vaikuttaa hajottajien avulla.

Näitä ovat prostaglandiinisyntetaasin estäjät (aspiriini, indometatsiini), adenylaattisyklaasin aktivaattorit ja fosfodiesteraasin estäjät (curantyyli, trental, nikotiinihappoa sisältävät lääkkeet, antispasmoodit), kalvoa stabiloivat verihiutaleiden vastaiset aineet (reopoliglyukiini ja muut pienimolekyyliset dekstraanit)..

Ylimääräisten hyytymisaktivaattoreiden poistamiseksi plasmafereesi ja proteaasi-inhibiittorien antaminen ovat tehokkaita. Vahvista verihyytymän hajoamista fibrinolyyttisillä aineilla.

Mikä on DIC ja sen hoito

DIC-oireyhtymällä ymmärretään lääketieteessä levinnyttä suonensisäistä hyytymistä. Termiä ”trombohemorraaginen oireyhtymä” käytettiin aikaisemmin. Se on verisuoniston muutosten kompleksi, joukko biokemiallisia aineita ja soluja, jotka varmistavat hyytymisprosessin.

Sitä ilmentää kliinisesti muuttuva tai jatkuva kuva verisuoniston mikrotromboosista, verenvuotoisista ihottumista ja niihin liittyvästä häiriintyneestä mikrotsirkulaatiosta.

Mikä on DIC: n ulkonäön ydin?

DIC: n patofysiologian pääasialliset "syylliset" ovat vereen kertyneet tekijät, jotka vaikuttavat aktiivisesti hyytymismekanismiin tai verihiutaleiden tarttumiseen (aggregaatio). Ne vapautuvat solutilasta suurina määrinä, esimerkiksi massiivisilla vammoilla, laajoilla leikkauksilla, synnytyksen aikana ja kohdun hieronnalla, istukan manuaalisella erottamisella, akuutilla sydäninfarktilla.

Solukuolema johtuu mekaanisesta murskaamisesta, nekroosista. Tässä tapauksessa kudoksen tromboplastiini vapautuu heistä. Normaalioloissa se suojaa kudoksia ja estää verenhukkaa.

Bakteeri-entsyymien (stafylokoagulaasi), vasta-ainekompleksien samanlainen kyky tarttuvien tautien, autoimmuuniprosessien ja vaskuliitin taustalla on osoitettu..

Hallitsematon stressitilanne voi toimia provosoivana vaikutuksena DIC: ssä, koska katekoliamiinihormonien (adrenaliini, norepinefriini) ja vastaavien kiniiniaineiden lisääntynyt vapautuminen aktivoi myös suonensisäisen hyytymisen..

Oireyhtymän patogeneesissä (muodostumismekanismissa) on kolme mahdollista tapaa aktivoida hyytyminen verisuonten sisällä:

  • ulkoiset - aineet, joilla on tromboplastiinia, tulevat kudoksista;
  • sisäiset aktivaatiotekijät sijaitsevat verisuonen sisällä, ja niitä edustavat vasta-aineiden immuunikompleksit, kudostromboplastiini, leukosyyttiproteaasi-entsyymit, kasvaimen hajoamistuotteet pahanlaatuisen degeneraation aikana, jotka vahingoittavat valtimoiden sisävuoria;
  • verihiutale - vaurioituneen endoteelin tai vieraiden aineiden kanssa kosketuksessa olevat verihiutaleet tarttuvat toisiinsa, vapauttavat katekolamiinit ja trombiinin vereen.

Yhtä tärkeätä on aktiivisuuden vähentämisen patofysiologinen mekanismi seuraavasta antikoagulanttijärjestelmän loppumisesta: tärkeimpien luonnollisten antikoagulanttien - antitrombiini III, plasminogeeni, proteiini C - pitoisuus putoaa. Jos terveellä ihmisellä on antitrombiini III -taso 60–120%, leikkauksen aikana se laskee 1/5 osa. Tämä toimii vakavana provokaationa käänteen kehittymiselle..

Biokemiallisten muutosten seurauksena kapillaareissa ja verisuonissa muodostuu pieniä verihyytymiä, jotka estävät kohdeelinten (aivot, munuaiset, lisämunuaiset, maksa, suolet ja vatsa) verenkiertoa. Tuhoisat prosessit, dystrofia ja toimintahäiriöt ilmestyvät niihin. Koska useat elimet ovat vaurioituneet samanaikaisesti, sitä kutsutaan "useaksi elimeksi".

Tämän jälkeen alkaa paikallisen fibrinolyysin aktivoitumisprosessi mikrotromboosivyöhykkeillä. Lisääntynyt fibrinolysiinin ja verihiutaleiden kulutus johtaa hyperkoaguloinnin muutokseen lisääntyneen verenvuodon varalta, mikä ilmenee verenvuodona.

Vakava patogeneesivaihe on suolen ja vatsan vaurioituneen limakalvon vioittuneen suojasuojan ilmeneminen. Se johtaa vakavaan sepsikseen ja päihteeseen..

Suonensisäisten muutosten vaiheet

ICE-oireyhtymälle on ominaista "noidankehän" olosuhteiden luominen:

  • toisaalta hyperkoaguloinnissa on kaiken liikaa;
  • toisaalta, ohjaus antikoagulointitekijöiden synteesitasapainosta menetetään, antitrombiinivarat eivät riitä vastaamaan tehokkaaseen hyytymisjärjestelmään.

Nykyaikainen lähestymistapa DIC-oireyhtymän ehkäisyyn ja hoitoon vaatii tietoa patologian vaiheesta.

I - maksimaalinen hyperkoagulaatio, kestää useasta minuutista (fulminantissa muodossa) kuukausiin (kroonisen sydämen ja munuaisten vajaatoimintaan liittyvän piilevän kulun kanssa). Veren hyytymistä tulee hallitsemattomia, mikrotrombi "tukkia" kaikki suonet.

II - hypokoagulaatio, joka johtuu hyytymistekijävarantojen ehtymisestä ja fibrinolyysin terävästä aktivoitumisesta. Kapillaareissa havaitaan liimattujen verihiutaleiden ja plasman kerrostumista (lietteen ilmiö), potilaalla on verenvuotokokin klinikka.

III - paikallisen fibrinolyysin aktivoituminen, löysät verihyytymät tuhotaan puoliväliin, fibrinolysiini, verihiutaleet kulutetaan.

IV - yleistyneen fibrinolyysivaiheen veri kapillaareissa lopettaa koaguloitumisen, verenvuoto vaikuttaa parenkyymisiin elimiin, iholle muodostuu pieni petehiaalinen ihottuma, samat muutokset tapahtuvat munuaisissa, maksassa, suolistossa, verta esiintyy virtsassa, “mustaa” löysää ulostetta, plasman effuutiota onteloita. Vaihetta pidetään terminaalina, palauttaminen ei ole mahdollista.

  • Vaihetta I kutsutaan hyperkoagulantiksi, se ei aiheuta kiistoja ketään;
  • Vaihetta II kutsutaan hypokoagulaatio- ja kulutuskoagulopatiaksi;
  • Vaihe III liittyy kaikkien mahdollisten prokoagulanttien veren laskuun täydelliseen poissaoloon, yksi nimistä on ”fibrinolyysin yleinen aktivointi”;
  • Jotkut tutkijat pitävät vaihetta IV rakentavana, ilmeisesti parannustapauksissa sovellettuna, toiset ovat pessimistisempiä ja kutsuvat sitä "täydelliseksi hyytymättömyydeksi" ja "terminaaliseksi".

Mikä aiheuttaa niin monimutkaisen patologian?

DIC: n syyt määräytyvät yksittäisten tekijöiden yhdistelmän vaikutuksen asteen mukaan eri sairauksissa, jotka vangitsevat veren hyytymisjärjestelmän.

Johtavasta etiologisesta tekijästä riippuen DIC-oireyhtymä liittyy patologian tyyppiin ja se havaitaan useilla erikoistuneilla lääketieteen aloilla.

Pääpaikka kuuluu tartunnan rooliin. Allocate:

  • tarttuvat vauriot (DIC lapsilla, joilla on bakteeri- ja virustauteja);
  • septinen (gynekologien käytännössä abortin komplikaatio).

Traumaattiset vammat aiheuttavat kudosten tuhoutumisen:

  • pitkäaikainen puristusoireyhtymä (henkilö on rauniojen alla);
  • palovammat;
  • Frostbite;
  • massiiviset yhdistetyt murtumat murskauskudoksen kanssa;
  • pitkät traumaattiset leikkaukset;
  • yhteensopimaton verensiirto.

Hematologiassa ja onkologiassa DIC liittyy:

  • tarve usein verensiirtohoitoon (loukkaantumisia lukuun ottamatta, monimutkaistaa verisairauksia) etenkin säilykkeitä käytettäessä;
  • säteilysairaus;
  • hemoblastoses;
  • kemoterapia sytostaatikoilla.

Terapeutin ja kirurgin käytännössä DIC kehittyy seuraavien taustalla:

  • akuutti myrkyllinen maksan toimintahäiriö kotitalous- ja teollisuusmyrkkyjen aiheuttaman myrkytyksen yhteydessä;
  • vaikea haimatulehdus ja rauhaskudoksen nekroosi;
  • yleinen sydäninfarkti;
  • elimen hylkääminen elinsiirron jälkeen;
  • ristomysiinihoidon, hormonien, adrenaliinin käytön seuraukset;
  • puhdistavan plasmafereen käyttö munuaisten vajaatoiminnassa;
  • systeeminen lupus erythematosus ja vaskuliitti.

Synnytyslääketieteen ja naistentautien DIC: n aiheuttavat:

  • amnio- nesteembolia;
  • varhainen irrottautuminen ja istukka previa;
  • kohdun atonia ja hieronta;
  • kohdunsisäinen kuolema ja sikiön kudosten rappeutuminen;
  • eklampsia raskaana olevilla naisilla.

Kaikista shokkitilanteista hoidon puuttuessa tai epäonnistuneena tulee kohtalokas ICE.

Odotamme oireyhtymää sydänleikkauksen jälkeen käyttämällä sydän- ja keuhkojen ohituslaitetta reaktiona kosketukseen sydämen suonien ja venttiilien vakiintuneiden proteesien kanssa.

Kliiniset lääkärit pitävät tärkeänä levitetyn suonensisäisen hyytymisen osallistumista mikroverenkiertohäiriöiden prosessiin ilman kommunikointia verisuonen seinämän kanssa. Samanlainen DIC-oireyhtymä esiintyy:

  • veren proteiinipitoisuuden kasvu (myelooma);
  • tulehdukselliset prosessit, joihin liittyy hyperfibrinogenemia;
  • punasolujen pitoisuuden lisääntyminen (keuhkosydän, veren paksuuntuminen diureettisen hoidon aikana, eryremia).

DIC-oireyhtymän ominaisuudet vastasyntyneillä

Vanhemmat lapset kärsivät samoista patologisista tekijöistä kuin aikuiset. Mutta vastasyntyneillä levinneen suonensisäisen hyytymisen kehittyminen määräytyy niiden fysiologisten ominaisuuksien perusteella. Niillä on useimmiten täydellinen virtausmuoto. Tällaisissa tapauksissa on mahdotonta soveltaa mitään hoitoa.

ICE-oireyhtymä aiheuttaa jopa puolet lasten kuolemista heti syntymän jälkeen. Patologian kehittyminen sikiölle johtuu:

  • istukan eheyden loukkaaminen;
  • yhden kaksosista kuolema moniraskauden aikana;
  • kohdunsisäinen infektio;
  • preeklampsia ja eklampsia;
  • kohdun repeämät;
  • kystinen ajautuminen.

Usein ennenaikaisesti syntyneet lapset kärsivät DIC: stä. Heidän yleinen hypoksia myötävaikuttaa:

  • kehon toksiinien poistojärjestelmän alikehitys;
  • riittämätön verisuonten tarjonta;
  • hyytymistekijöiden, maksan proteolyyttisten entsyymien synteesin heikentyminen.

Kliininen kuva

DIC-oireyhtymän vakavuusaste oireet riippuvat kurssin muodosta. On olemassa vaihtoehtoja:

  • akuutti - esiintyy kaikista jo luetelluista syistä;
  • krooninen - seuraa kroonisia tartuntatauteja (hepatiitti, tuberkuloosi, AIDS), monimutkaistaa pitkittynyttä septistä endokardiittiä, immuunipatologiaa, kasvaimia, reumaa.

Jotkut kirjoittajat korostavat oireyhtymän subakuuttia kulkua pitkittyneissä sairauksissa.

Lisääntynyt taipumus tromboosiin määräytyvät parietaalisten ja venttiilitrombien oireista (reumaattiset vauriot) ja verisuonien embolisaation usein esiintyvät tapaukset.

Käytännössä usein kun yritetään ottaa verta laskimosta, neulan sisällä löytyy nopea tromboosi, hyytymä koeputkessa.

Verenvuoto tapahtuu seuraavasti:

  • mustelmat iholla pienimmästä mustelmasta, puristimesta puristimella;
  • petechial ihottuma;
  • hematoomat injektiokohdassa;
  • nenäverenvuoto;
  • verinen musta jakkara;
  • lisääntynyt verenvuoto ikenistä.

Voimakas kohdun verenvuoto aiheuttaa DIC: n raskauden ja synnytyksen aikana.

Pienten suonten tromboosi häiritsee kudosten mikrotsirkulaatiota, myötävaikuttaa elinten iskemiaan. Toiminnon epäonnistuminen johtaa kuvaan:

  • "Sokki" munuainen akuutissa vajaatoiminnassa;
  • aivohalvaus, jossa on tietoisuuden muutos, polttooireet ja halvaus;
  • maksan vajaatoiminta;
  • vaikea hengenahdistus ja rintakipu sydänkohtausten kanssa keuhkokudoksessa.

Iho ja lihaskudokset ovat vähemmän herkkiä häiriintyneelle mikrotsirkulaatiolle. Riittämätön verenhuolto ilmenee:

  • marmoroitu nahka;
  • painehaavat painepaikoissa;
  • dystrofian alueet määritetään sydänlihaksessa.

Kliinisten oireiden suhde prosessin vaiheeseen

Kliinisten oireiden mukaan on mahdollista olettaa hyytymishäiriön vaihe.

  1. Ensimmäiselle vaiheelle on ominaista taustalla olevan taudin oireiden dominointi, verenvuototyyppisten ihottumien esiintyminen iholla, yleisen tromboosin alkamisen merkit.
  2. Toisessa vaiheessa - verenvuoto tulee eturintamaan, sisäelinten toimintahäiriöt.
  3. Kolmannen vaiheen kehittyessä yhdistyy klinikka, jossa puuttuu useita elimiä kerralla (useita elimiä). Potilaalla on akuutti verisuoni-, sydän-, hengitys-, munuaisten ja maksan vajaatoiminta, suolisto pareesi. Aineenvaihdunta on muuttumassa kohti hyperkalemiaa, proteiinipitoisuuden laskua. Mahdolliset verenvuodot aivoissa, keuhkoissa, munuaisissa, suoliliepeessä.

diagnostiikka

DIC-oireyhtymän diagnoosi edellyttää perusteellista historiaa taudin taustan tunnistamiseksi. Useimmiten lääkärit tietävät mahdollisuudesta, mutta on tapauksia, joissa testituloksia ei ole odotettavissa ja hoidon aloittaminen on kiireellistä..

Tällaista DIC-diagnoosia kutsutaan tilanteelliseksi, ja lääkärin tulisi keskittyä vain kliinisiin oireisiin ja muiden tromboosin ja verenvuodon syiden poissulkemiseen..

Verenvuototyypille on ominaista petechiaalisen ihottuman ja hematoomien yhdistetty ilmeneminen. Pienet verenvuotot muodostuvat puristuksessa tonometrin tai kierteen poistetun mansetin sijasta.

DIC: n differentiaalidiagnoosissa hemofilia olisi suljettava pois - aikuinen mies tietää useimmiten sairaudestaan, vastasyntyneellä pojalla havaitaan kallon alla oleva subperiostaalinen hematooma, veri ei hyyty hyönteisen ligaation jälkeen ja verenvuoto jatkuu. Erityiset testit vahvistavat diagnoosin..

Veren hyper- tai hypokoagulaation tila määritetään laboratoriokokeilla. Tätä varten tutkia tasoa:

  • verihiutaleiden määrä,
  • antitrombiini III,
  • plasminogeeni.

hoito

DIC-oireyhtymän hoito riippuu taustalla olevan taudin hoidosta. Esimerkiksi ilman suuria antibioottiannoksia on mahdotonta poistaa oireyhtymän oireita sepsiksessä. Koagulaatioprosessissa ja elimissä tapahtuvat muutokset antavat suuntaa vastaisia ​​lääkkeitä.

Ensiapu koostuu anti-shokkitoimenpiteistä: glukokortikoidien, huumeiden analgeettien antamista tarvitaan kivun hoidossa, verenpaineen tukemiseksi - dopamiini.

Hepariini kykenee murtamaan tuloksena syntyneen noidankehän DIC: n patologiassa, mutta se vaatii antitrombiinin läsnäolon. Siksi hepariini-injektioita käytetään hoidossa yhdessä juuri jäädytetyn plasman verensiirron kanssa. Se kompensoi antitrombiini III: n ja plasminogeenin puutteen.

Hepariini injektoidaan ihon alle vatsaan, ja plasma injektoidaan laskimonsisäisesti..

Trentalia ja Curantilia suositellaan käytettäväksi vahvistetulla hyperkoagulaatiolla, mutta ylläpitämällä normaalia verihiutaletasoa (tai lievää laskua).

Verenvuotoilmiöt eivät ole vasta-aiheita hepariinin ja verihiutaleiden vastaisten lääkkeiden käytölle tässä patologiassa..

Plasmafereesillä pyritään poistamaan fibriinin hajoamistuotteet, lievittämään mikroverenkiertohäiriöitä. Yhden toimenpiteen aikana enintään 2 l plasmaa poistetaan. Se korvataan suolaliuoksen, albumiinin, tuoreen jäädytetyn luovuttajan plasman samanaikaisella infuusiolla.

Hypokoagulaatiolla määrätään Contricalia hepariinin sijasta. Jos potilaalla ei ole virtsaa, hyperkalemiaa, turvotusta, akuuttia munuaisten vajaatoimintaa tulee harkita. Tällaisissa tapauksissa kiireellinen hemodialyysi on tarpeen..

Munuaisten ja maksan vajaatoiminta voidaan korvata yhdistelmällä plasmafereesiä ja toistuvia verensiirtoja. Verensiirto suoritetaan vain hemoglobiinipitoisuuden jyrkän laskun taustalla (2 kertaa).

Jos DIC: n hoito aloitetaan ensimmäisessä ja toisessa vaiheessa ja suoritetaan riittävästi, toipumisennuste on suotuisa. Vakavissa vaiheissa kuolema on melkein väistämätöntä.

Kuka tarvitsee ehkäisyä?

Lisääntyneelle DIC: n kehittymisriskille on ominaista vanhemmat ihmiset, jotka kärsivät yhdistetyistä sairauksista (ateroskleroosi + diabetes + verenpaine + munuaissairaus). Heillä on usein jo heikentynyt verisuonen hyytyminen, mutta he ovat piileviä..

Potilaiden, joilla on havaittu erytrosytoosi, antitrombiini III: n vähenemisen tulisi käyttää antikoagulantteja vakio-tilassa. Erityisen tärkeää on estää hyytymistasapainon hajoaminen raskauden aikana ja ennen tarvittavaa kirurgista interventiota..

Käynnissä olevassa luentopropagandassa lääkäreiden tulee ottaa huomioon väestön tietämättömyys DIC: n ominaisuuksista.

DIC-oireyhtymä synnytyslääketieteessä: hoito, vaiheet, diagnoosi, syyt, komplikaatiot, oireet, merkit

Hemostaasijärjestelmä on dynaamisessa tasapainossa hyytymis- ja fibrinolyysiprosessien välillä.

Normaaliin raskauteen liittyy perusteellisia muutoksia molemmissa näissä järjestelmissä. Bcc-arvon kasvun lisäksi useimpien prokoagulanttien pitoisuus lisääntyy ja fibrinolyysi suhteellisesti tukahdutetaan. Nämä muutokset auttavat estämään veren menetyksiä synnytyksen aikana, suorittamaan hemostaasin haavan pinnassa, mikä ilmenee istukan erottelun jälkeen. Tällaisten fysiologisten muutosten seurauksena raskaana olevat naiset altistuvat monille hyytymishäiriöille, laskimoiden tromboosista levitetyn suonensisäisen hyytymisoireyhtymän (DIC) kehittymiseen..

DIC: n syyt synnytyshoidossa

DIC on aina toissijainen muihin komplikaatioihin, jotka aiheuttavat tromboosia verisuonen ontelossa. On olemassa kolme päämekanismia, joilla hyytymisjärjestelmä voidaan aktivoida..

  1. Tromboplastiinien vapautuminen istukosta ja dekidikaalisista kudoksista äidin verenkiertoon. Tämä voi tapahtua hyvin yhtäkkiä amnioottisen nesteembolian ja PNRP: n kanssa, samoin kuin leikkauksen aikana istukan previaan, kohdun repeämään tai trofoblastiseen sairauteen. Potilailla, joilla on synnytyksen aikana tapahtunut sikiökuolema tai ei kehittymässä raskautta, tromboplastiinien vapautuminen äidin verenkiertoon on hidasta, ja itse aineet vapautuvat verisuonisänkyyn pienellä pitoisuudella. Tällaisissa tapauksissa noin 25% potilaista 5-6 viikon kuluttua. sikiön kuoleman jälkeen DIC kehittyy. Nykyisin kohdunsisäinen sikiön kuolema tai ei-kehittyvä raskaus ovat tämän patologian harvinaisia ​​syitä, koska ultraäänen käyttöönoton ansiosta diagnoosi tehdään ajoissa ja raskaus lopetetaan ennen kuin ICE-oireyhtymä voi kehittyä.
  2. Endoteelin vaurio. Tällaisiin vaurioihin liittyy kollageenin vapautuminen, joka on vuorovaikutuksessa plasman ja kohoagulanttien kanssa ja voi tapahtua subkliinisesti esirakkeutumisessa, eklampsiassa tai sepsiksessä. Toinen syy hypoksiaan ja endoteelin vaurioihin voi olla verenvuotokoke, jonka myötä verenhukan korvaaminen viivästyy. Tämä on tällä hetkellä johtava syy DIC synnytyshoidossa..
  3. Punasolujen / verihiutaleiden vauriot. Tämä voi tapahtua, kun verensiirto ei sovi yhteen, mikä johtaa fosfolipidien vapautumiseen ja hyytymiskaskadin aloittamiseen..

DIC: n patofysiologia synnytyksessä

Tavallisesti hemostaasi on monimutkainen järjestelmä, ja sen ylläpitämisen takaa dynaaminen tasapaino fibriinitukosten muodostumiseen johtavien hyytymisprosessien ja fibrinolyysijärjestelmän välillä, joka tuhoaa fibriinihyytymät heti, kun he ovat toteuttaneet hemostaattisen toiminnan. DIC: llä ylihyytymistä tapahtuu suurella pituudella verisuonikerrosta, mikä johtaa hyytymistekijöiden kulutukseen ja loppumiseen ja johtaa verenvuotoon. Vastauksena fibriinin laajamittaiseen hyytymiseen ja kertymiseen mikrovaskulatuurissa, fibrinolyysijärjestelmä aktivoituu. Plasminogeeni muuttuu plasmiiniksi ja tuhoaa fibriinihyytymiä, mikä johtaa fibriinin hajoamistuotteiden muodostumiseen (PDF). PDF: llä on antikoagulanttien ominaisuuksia, koska estää verihiutaleita ja trombiinin vaikutusta, mikä johtaa koagulopatian pahenemiseen. Useimmissa tapauksissa hallitseva oire kliinisessä kuvassa on verenvuoto, mutta myös verisuonten tromboosia esiintyy ja johtaa iskemiaan ja sydänkohtauksiin. Tämä voi olla toiseksi tärkein tekijä verenvuotokokouksen jälkeen, mikä johtaa kortikaaliseen munuaiskroosiin, keuhkokudosvaurioon ja Sheehanin oireyhtymään..

DIC: n oireet ja merkit synnytyshoidossa

DIC-oireyhtymälle ovat tyypillisiä oireet niille tiloille, jotka laukaisivat sen kehityksen mekanismin. DIC-oireyhtymän kliininen kuva riippuu sen vakavuudesta, ja sitä voivat edustaa vain hematologiset häiriöt ilman kliinisiä oireita (-1 verihiutaleet, T PDF); suhteellisen poistetut kliiniset oireet, kuten mustelmat, nenäverenvuodot, verenvuotoinen ihottuma ja injektiokohdan verenvuoto; runsas verenvuoto ja kaikkien kirurgisten haavojen verenvuoto.

DIC-diagnoosi synnytyslääketieteessä

DIC: n diagnoosissa auttaa synnyttävien syiden tunnistaminen. Rutiininomaiset hematologiset analyysit ovat hyödyllisiä, jos mahdollista, suositellaan myös hematologin konsultaatiota. Laboratoriolaitteista riippuen joitain testejä ei ehkä ole saatavana. Lisäksi ICE-prosessi on niin dynaaminen, että saadut analyysit eivät välttämättä heijasta nykytilaa. Kokeet veren hyytymisen arvioimiseksi "potilaan sängyllä" eivät tuo paljon hyötyä, koska niiden tarkkuus on alhainen, joten niitä käytetään vain silloin, kun muita laboratoriokokeita ei ole saatavana.

Nopeimmin suorittavat ja kliinisesti arvokkaat seulontatestit: verihiutaleiden määrä (alhainen tai aleneva), aktivoitunut osittainen tromboplastiiniaika (kasvaa usein, jos hyytymistekijät käytetään merkittävästi loppuun), protrombiinin aika ja trombiinin aika. Jälkimmäinen indikaattori on yksi merkittävimmistä kliinisessä käytännössä. Fibrinogeenitaso nousee fysiologisen raskauden aikana arvoon 400-650 mg / dl. DIC: n ollessa kyseessä, se voi laskea tai pysyä normaalin rajoissa raskauden ulkopuolella olevassa tilassa, ja vaikeassa DIC: ssä se voi pudota 80 μg / ml vahvistaa DIC: n diagnoosin Se voi kuitenkin kestää jopa 24-48 tuntia polttomoottorin pysäyttämisen jälkeen.

DIC: n hoito synnytyslääketieteessä

DIC: n kehittymisen vaaran vuoksi tietyissä synnytystiloissa niitä tulisi hoitaa niin paljon kuin mahdollista ennen kuin ne johtavat koagulopaattisiin häiriöihin, esimerkiksi kohdun sisällön evakuoinnilla sikiön sikiön kuoleman tai kehittymättömän raskauden aikana. Vakavan preeklampsian ja / tai HELLP-oireyhtymän tapauksessa on kohtalaisia ​​hematologisia häiriöitä, joiden verihiutaleiden määrä on laskenut ja PDF-taso on noussut. Tällaiset potilaat tulisi toimittaa ja hematologiset häiriöt korjata ennen DIC: n kliinisen kuvan kehittymistä..

Useimmissa synnytystilanteissa DIC kehittyy nopeasti ja vaatii välitöntä hoitoa. Verenvuodon ensisijainen hoito on välttämätöntä, riippumatta siitä, liittyykö siihen DIC. Lisäksi on tärkeää, että hematologiset laboratoriotutkimukset tehdään ajoittain uudelleen ja otetaan tarvittaessa mukaan hematologiin. Terapeuttisen strategian periaatteet ovat seuraavat.

Synnytyskomplikaatioiden hoito

DIC on aina toissijainen syihin, jotka sen aiheuttivat, ja on selvää, että ne on välittömästi poistettava samanaikaisesti DIC: n hoidon kanssa. Useimmissa tapauksissa tämä tarkoittaa kirurgisen tai synnytysvuodon antamista ja helpottamista.

Verenkierto

DIC: n aiheuttaneen synnytystaudin hoidossa on välttämätöntä ylläpitää potilaan verenkiertoa ja elinten perfuusiota hapetuksen, kristalloidi-, kolloidi- ja verituotteiden nopean infuusion avulla. Tehokas verenkierto on välttämätön edellytys PDF: n eliminaatiolle, jota esiintyy pääasiassa maksassa. PDF pahentaa DIC: n vakavuutta vaikuttamalla verihiutaleiden toimintaan, sillä on antitrombiinivaikutus ja estää fibriinihyytymien muodostumista, ja se vaikuttaa myös myometriumin ja mahdollisesti sydänsolujen funktionaaliseen tilaan. Siksi PDF: n poistaminen on erittäin tärkeä osa kehon toiminnan palauttamista DIC: n jälkeen.

Prokoagulanttien täydentäminen

Infektioriskin vuoksi tuoretta kokoverta ei käytetä. Punasolujen massa ei sisällä verihiutaleita ja muita prokoagulantteja, erityisesti tekijöitä V ja VII. Siksi DIC: tä monimutkaisen vaikean verenvuodon tapauksessa on tarpeen täydentää prokoagulantit seuraavilla lääkkeillä..

  1. Juuri jäädytetty plasma (FFP) sisältää kaikki hyytymistekijät, joita esiintyy koko veriplasmassa, verihiutaleita lukuun ottamatta. Verensiirtoa koskevat suositukset ovat seuraavat: verensiirto 1 annos FFP: tä jokaisesta viidestä siirretyn veren annosta kohti ja sen jälkeen yksi annos FFP: tä jokaista veren annosta kohden..
  2. Kylmäsaostuma on rikastettu fibrinogeenillä, von Willebrand-tekijällä, tekijöillä VIII, XIII. Sitä käytetään yleensä potilailla, joilla on vaikea hypofibrinogenemia (

Hajautettu suonensisäinen hyytyminen: oireet, diagnoosi, hoito

DIC

DIC on hankittu oireyhtymä, jolle on tunnusomaista hyytymisreittien aktivoituminen, mikä johtaa verisuonten sisäisten verihyytymien muodostumiseen ja verihiutaleiden ja veren hyytymistekijöiden ehtymiseen. Veritulpat voivat johtaa verisuonien tukkeeseen / iskemiaan ja useiden elinten vajaatoimintaan. Spontaani verenvuoto voi kehittyä..

Ainakin kolmesta lähteestä peräisin oleva yleistynyt verenvuoto suurella todennäköisyydellä viittaa DIC: n esiintymiseen. DIC: n voivat aiheuttaa taustalla oleva trauma, elinten tuhoutuminen, sepsis tai vakava infektio, vakavat synnytyshäiriöt, jotkut pahanlaatuiset kasvaimet, merkittävät verisuonisairaudet ja vakavat toksiset tai immunologiset reaktiot.

syyoppi

Sairaudet, jotka aiheuttavat hyytymisen systeemisen aktivoitumisen, voivat johtaa DIC: iin. Syitä ovat:

    Sepsis / vakava infektio, suuri trauma ja palovammat Jotkut pahanlaatuiset tuumorit (akuutti myelosyyttinen leukemia tai metastaattinen munuaista erittävä adenokarsinooma) Synnytystaudit (amnioninen nesteembolia, eklampsia, istukan hajoaminen, vasemman sikiön oireyhtymä) Haiman elimen vajaatoiminta vajaatoiminta) Verisuonisairaudet (Kasabah-Merritt-oireyhtymä tai jättiläismäiset hemangioomat, suuret aortan aneurysmat) Vakavat toksiset tai immunologiset reaktiot (reaktio verensiirtoon tai hemolyyttiseen reaktioon, elinsiirto, käärmepurenta).

Näiden syiden aiheuttama ICE voi olla akuutti tai krooninen. Akuutti DIC ilmenee todennäköisemmin yhdessä nopeasti kehittyvien perussairauksien kanssa, kuten vakava vamma, sepsis / vakava infektio ja massiivinen verensiirto..

Krooninen DIC on yleisempi vähemmän akuuteissa häiriöissä, kuten pahanlaatuisissa kasvaimissa, paroksysmaalisessa öisessä hemoglobinuriassa ja Raynaud'n taudissa..

Paikallinen DIC (jolle on tunnusomaista verenvuoto tai tromboosi, tietyn anatomisen sijainnin rajoittaminen) liittyy suureen häiriöön, kuten aortan aneurysma, jättiläismäiset hemangioomat ja munuaisten vajaatoiminta, allograftin hyljintäreaktio.

patofysiologia

Kaksi tärkeätä merkkiä DIC: stä ovat jatkuva intravaskulaarisen fibriinin muodostuminen ja prokoagulanttien ja verihiutaleiden kulutus / kuluminen. Koagulaation lisääntymiseen liittyy fibrinolyysin väheneminen. Trombiinin tuotanto lisääntyy ulkoisen kudostekijän (VIIa) reittien aktivoitumisen seurauksena. Trombiini, proteolyyttinen entsyymi, hajottaa fibrinogeenin fibriinin muodostamiseksi. Ilman toiminnallista vastatoimintaa antikoagulanttireittien kanssa lisääntynyt trombiini parantaa jatkuvasti hyytymiskaskadia positiivisella palautteellaan ja prokoagulanttien kulutuksella kulutuksen aikana ja verihiutaleilla, mikä johtaa viime kädessä laajamittaiseen fibriinin laskeutumiseen, mikä johtaa monien elinten vajaatoimintaan..

Toinen rinnakkaismekanismi DIC: n kehittämisessä liittyy heikentyneeseen fibrinolyyttiseen järjestelmään, joka sisältää kudostekijäreitin estäjän, antitrombiini III: n ja proteiini C -järjestelmän. Plasmiini, joka muuttaa fibriinin mitattaviksi hajoamistuotteiksi, on fibrinolyyttisen järjestelmän avainkomponentti. Heikentyneeseen fibrinolyyttiseen järjestelmään liittyy todennäköisesti plasmiinituotannon väheneminen johtuen tyypin I plasminogeeniaktivaattorin estäjän inhibiittorin (PAI-I) tason jatkuvasta kasvusta plasmassa. Toinen mekanismi sisältää tulehduksen ja hyytymispolun keskinäisen tehostamisen. Systeeminen tulehdusvaste voi aktivoida hyytymisreittejä, aktivoida sytokiiniverkon.

Kasvaimen nekroositekijä ja sytokiinit interleukiini-6 aktivoivat hyytymisreittejä. Koska aktivoidulla proteiini C: llä on anti-inflammatorinen vaikutus estämällä sytokiinien tuotantoa, proteiini C: n masennus myötävaikuttaa tulehdukseen, mikä myötävaikuttaa hyytymiseen. Lisäksi hyytymistuotteet, kuten tekijä Xa, trombiini ja fibriini, aktivoivat endoteelisolut vapauttamaan tulehduksellisia sytokiinejä. Siten sekä hyytymis- että tulehdusreitit vahvistavat positiivisesti toisiaan, muodostaen noidankehän ja aiheuttaen hyytymisjärjestelmän hallitsemattoman aktivoitumisen.

Luokittelu

ICE-alatyypit
    Akuuttille DIC: lle on ominaista äkillinen yleistynyt verenvuoto ja mikroverenkiertoelimet / makrosirkulatiivinen tromboosi, mikä johtaa hypoperfuusioon, sydänkohtaukseen ja elinvaurioihin. Krooniselle DIC: lle on ominaista subakuutti verenvuoto ja diffuusi tromboosi.

Edellä mainitun akuutin / kroonisen alatyypin kliinisen luokituksen lisäksi kansainvälinen tromboosi- ja hemostaasiseurajärjestö suosittelee DIC: n luokittelua eksplisiittiseksi tai piileväksi. Selkeä DIC liittyy hemostaasijärjestelmän dekompensaatioon, ja piilevä DIC viittaa hemostaasijärjestelmän stressaavaan, mutta kompensoituun tilaan..

diagnostiikka

ICE: lle ei ole yhtä diagnostista testiä. Riskitekijät, kliiniset oireet ja kaikki käytettävissä olevat laboratoriotulokset tulee ottaa huomioon diagnoosia tehtäessä..

Kliininen arviointi

Perussairauden oireiden ja oireiden lisäksi yleisiä oireita ovat tromboosi, verenvuoto tai molemmat. Mikrovaskulaarinen tromboosi johtaa usein useiden elinten iskemiaan ja vajaatoimintaan. Iskeemisiä oireita ovat fulminantti purppura / gangreeni / akrosyanoosi, delirium / kooma, oliguria / atsotamia, hypotensio / takykardia / verenkiertohäiriöt, hengenahdistus / hypoksia, maha-suolikanavan haavaumat ja lisämunuaisten toimintahäiriöt. Verenvuoto-oireita ovat petechiat / ekkymoosit, vuodot, kallonsisäinen verenvuoto, hematuria ja massiivinen suolistosuolen verenvuoto. Iskeemisiä oireita pidetään yleensä aikaisempina DIC-oireina, kun taas verenvuoto on myöhäinen, mutta ilmeinen oire..

Alkuperäinen laboratorioarvio

Kaikkien potilaiden edellyttämät alkuperäiset laboratoriokokeet:

    1. Verihiutaleiden lukumäärä: osoittaa trombosytopeniaa 2. Protrombiiniaika: pidentynyt 3. Fibrinogeeni: vähän 4. D-dimeeri / fibriinin hajoamistuotteet: lisääntynyt

Näiden 4 tutkimuksen tulosten yhdistelmää voidaan käyttää diagnostiseen arviointiin. Aktivoitu osittainen tromboplastiiniaika (aPTT) on hyödyllinen potilaan etenemisen seurannassa..

Lisätestejä

Seuraavien testien tulisi sisältää pitkänomaisen trombiiniajan ja alhaisten hyytymistekijöiden (V, VIII, X, XIII) määritys. Koska näitä testejä ei tarvita ICE: n diagnoosissa, niitä ei pidä tehdä säännöllisesti. Jos veren hyytymistekijöissä epäillään kuitenkin tiettyjä tai useita puutteita, hyytymistekijöiden mittaaminen auttaa tietyn korvaushoidon valinnassa. Uudet testit sisältävät positiivisen D-dimeeritestin, alhaisen hyytymisen estäjät (antitrombiini III, proteiini C) ja lisääntynyt fibrinopeptidi (FPA) sekä protrombiinifragmentit 1 ja 2.

Kuvankäsittelytutkimukset ja muut testit

Perustana olevan häiriön sekä tromboosin ja verenvuodon alueista riippuen tarvitaan lisätutkimuksia taustalla olevan häiriön diagnosoimiseksi. Esimerkiksi haiman CT / MRI seerumin amylaasin ja lipaasin ja lipaasin määrityksellä auttaa vahvistamaan akuutin haimatulehduksen.

Differentiaalinen diagnoosi

tautiDifferentiaaliset merkit / oireetErotutkimukset
    Vakava maksan vajaatoiminta
    Yleisin DIC-diagnoosi ja tunnettu syy. Tromboosiin liittyvien oireiden ja oireiden puuttuminen potilailla, joilla ei ole DIC: tä.
    FPP: lisääntynyt; vaihtelevat etiologian mukaan. INR> 1,5. Fibriinin hajoamistuotteet (NPL), D-dimeeri-testi ja verihiutaleiden määrä voivat auttaa erottamaan tämän DIC: stä. Fibriinin hajoamistuotteet: normaali taso; D-dimeri-testi: negatiivinen.
    Hepariinin aiheuttama trombosytopenia
    Anamneesi hepariinin käytöstä yhdessä alhaisen verihiutaleiden määrän kanssa sekä DIC: tä käynnistävien tekijöiden puuttumisesta
    Tutkimus hepariinin aggregaatiosta: verihiutaleiden aggregaation esiintyminen hepariinille altistamisessa (aiheuttamat verihiutalekerroin 4-vasta-aineet). KLA: alhainen verihiutaleiden määrä; fibriinin hajoamistuotteet: normaalitaso; D-dimeritutkimus: negatiivinen.
    Idiopaattinen täyteläinen purppura
    Ihovaurio purpurina, jolla on ominainen selkeä reuna. Se liittyy yleisesti sepsikseen ja on DIC: n tunnettu syy. Idiopaattinen monimuotoisuus vaikuttaa usein ihoon.
    PDF ja D-dimer-testi auttavat estämään DIC: n, mutta monet potilaat voivat kehittää DIC: n. Fibriinin hajoamistuotteet: normaali taso; D-dimeri-testi: negatiivinen.
    K-vitamiinin puute
    Positiiviset oireet ja merkit verenvuodosta, mutta negatiiviset oireet ja merkit tromboosista. Liittyy huonoon ruokavalioon (bulimia, ruokahaluttomuus, alkoholismi) ja olosuhteisiin, jotka vaikuttavat imeytymiseen ruuansulatuksessa (esimerkiksi kystinen fibroosi, tulehduksellinen suolistosairaus, primaarinen sappisirroosi).
    K-vitamiinitaso: alennettu. INR: lisääntynyt. Fibriinin hajoamistuotteet: normaali taso; D-dimeri-testi: negatiivinen.
    Helvetti-oireyhtymä
    Se havaitaan yleensä 28. raskausviikon jälkeen; voidaan havaita myös synnytyksen jälkeen. Kliinisen kuvan keskeiset merkit: raskauden aiheuttama vaikea verenpaine, kohonneet maksaentsyymitasot ja alhainen verihiutalemäärä. Tunnetaan myös DIC: n pääasiallisena syynä, mutta tromboosin oireita tai merkkejä ei ole..
    KLA: alhainen verihiutaleiden määrä, voi olla anemiaa. FPP: kohonnut ALaT- ja ASaT-tasot. PDF: normaalitaso; testi D-dimeerille: negatiivinen (muuttuu etenemään ICE: ksi). Coombs-testi: Positiivinen.

Diagnostiset perusteet

Diagnostinen algoritmi selkeän ICE: n diagnosoimiseksi

Riskinarviointi: Tunnetut taustalla olevat häiriöt?

Jos kyllä, suositellaan jatkamista algoritmin mukaisesti. Globaalit hyytymiskokeet tulisi suorittaa: verihiutaleiden lukumäärä, monomeeri / fibriinin hajoamistuotteet, liukoinen fibriini, protrombiiniaika ja fibrinogeeni. Jokaiselle testille annetaan erityinen pistemäärä, joka heijastaa poikkeaman vakavuutta:

    Verihiutaleiden määrä:
      > 100 x 10 ^ 9 / L (> 100 x 10 ^ 3 / μl) = 0 Lisääntyneet fibriiniin sitoutuneiden markkerien, kuten liukoisten fibriinimonomeerien ja fibriinin hajoamistuotteiden, tasot:
        Ei lisätty = 0 Kohtalainen lisäys = 2 Merkittävä lisäys = 3.
      Pitkittynyt protrombiiniaika:> 3 sekuntia, mutta> 6 sekuntia = 2.
    Fibrinogeenitaso:
      2,94 μmol / L (1 g / l tai 100 mg / dl) = 0 Hoito

      Perussairauksien hoito Tärkein DIC: n hoidossa on aloitusprosessin, perussairauden aktiivisen hoidon lopettaminen. Joissakin tapauksissa, kuten istukan hajoaminen, DIC häviää nopeasti, kun perussairaus on eliminoitu. Kuitenkin muissa tapauksissa, kuten sepsis, DIC: stä voi tulla vakavampi ongelma, jopa tehokkaan hoidon aloittamisen jälkeen. Näissä tapauksissa tulisi harkita muita tukitoimenpiteitä, mukaan lukien korvaushoito ja normaalien hyytymisreittien palauttaminen..

      Fysiologisten hyytymispolkujen palautuminen

      Tämän terapian tavoitteena on palauttaa tasapaino hyytymisjärjestelmän ja antikoagulaatiojärjestelmän välillä. Normaali hyytymisjärjestelmä voidaan palauttaa estämällä yliaktiivisia hyytymisreittejä ja eliminoimalla antikoagulaatiojärjestelmän tukahduttaminen.

      Tätä tarkoitusta varten on käytetty erilaisia ​​aineita:

        Hepariini: Hepariinin käyttö DIC: ssä on kiistanalaista. Suurin riski on, että hepariini voi pahentaa DIC: hen liittyvää verenvuotoa. Se voidaan osoittaa potilaille, joilla on hallitsevia oireita ja tromboosin merkkejä ilman merkittävän verenvuodon merkkejä, etenkin kroonisen DIC-hoidon yhteydessä. Hepariini estää hyytymiskaskadia ja estää trombogeneesiä lisäämällä antitrombiini III: n vaikutuksia. Siksi normaalit antitrombiini III -tasot ovat ennakkoedellytyksiä ennen hepariinin määräämistä. Drotrekogin alfaa on aikaisemmin käytetty sepsiksen hoitoon; lääke vedettiin kuitenkin maailmanmarkkinoilta kliinisten tutkimusten tehottomuuden puutteen vuoksi.

      Korvaushoito

      Verihiutaleiden ja hyytymistekijöiden korvaaminen on osoitettu vain potilaille:

        Aktiivisella verenvuodolla, joka vaatii invasiivisia toimenpiteitä. Riski verenvuotokomplikaatioille Jos vahvistettu verihiutale- ja / tai hyytymistekijä / estäjäpuutos.

      Uskotaan, että DIC-potilaalla on suuri verenvuotoriski; jos yleinen verenvuotoriski on todettu ja potilaalle on tehtävä invasiivinen toimenpide, tai verihiutaleiden ja / tai hyytymistekijöiden puutos kirjataan. DIC: n riskinarviointia voidaan käyttää välillisenä verenvuotoriskin mittana. Globaalit hyytymiskokeet tulisi suorittaa: verihiutaleiden lukumäärä, D-dimeerin / fibriinin hajoamistuotteet, protrombiiniaika ja fibrinogeeni. Jokaiselle testille annetaan erityinen pistemäärä, joka heijastaa poikkeamien vakavuutta..

        Yleinen pistemäärä ≥ 5 on yhteensopiva avoimen DIC: n kanssa. Arviointia suositellaan toistettavaksi päivittäin. Antifibrinolyyttisiä aineita yhteensä

      Antifibrinolyyttisiä aineita, kuten aminokaproiinihappoa ja traneksaamihappoa, tulee käyttää erittäin varovaisesti, koska ne tukahduttavat fibrinolyyttiset reitit, mikä voi pahentaa tromboosin oireita ja merkkejä. Niitä käytetään toisinaan potilailla, joilla on vaikea tulenkestävä verenvuoto, joka on resistentti tavanomaiselle korvaushoidolle, tai potilailla, joilla on hyperfibrinolyysi, joka liittyy akuuttiseen promyelosyyttiseen leukemiaan ja muihin syövän muotoihin..

      Synnytyslääketieteessä levinneen suonensisäisen hyytymisoireyhtymän patogeneesi ja laboratoriodiagnoosi

      A. A. Melnik

      Äitiyskuolleisuus on tällä hetkellä edelleen synnytyksen verenvuoto maailmassa [1]. Tila, joka johtaa verenvuotoon ja korkea kuolleisuus raskauden aikana, on veren levittynyt verisuonensisäinen hyytyminen (DIC).

      Ensimmäistä kertaa ICE: n kuvasi vuonna 1901 Joseph DeLee, joka havaitsi tapauksen, jossa kohtalokas verenvuoto tapahtui normaalisti sijaitsevan istukan ennenaikaisella irtoamisella, selitti tämän tilan "väliaikaisena hemofiliana" [2]. Termiä "DIC" ehdotti suoraan vuonna 1950 amerikkalainen patologi D. McKay. Avattuaan naisen ruumiin, joka kuoli istukan iskujen murtumien taustalla useista massiivisista verenvuotoista, hän löysi lukuisia verihyytymiä, jotka tukkivat pääasiassa pieniä ja pieniä verisuonia. Myöhemmin, vuonna 1965, D. McKay julkaisi monografian "Hajautettu intravaskulaarinen hyytymisoireyhtymä ihmisten sairauksien patogeneesin välimekanismina" [3]. On syytä huomata, että D. McKay kuuluu DIC: n onnistuneisiin määritelmiin: ”Tämä on dynaaminen biologinen prosessi, joka sisältää monia kemikaaleja ja fysiologisia aktivaattoreita. Nousee siihen aikaan, kun prokoagulanttimateriaali tunkeutuu vereen, se etenee verihiutaleiden aggregaation ja fibriinin muodostumisen vaiheeseen, mikä voi johtaa mikrotrombiinien muodostumiseen eri elinten kapillaareissa, valtimoissa ja suonissa. Verisuonensisäinen hyytyminen yhdistetään usein fibrinolyyttisen järjestelmän aktivoitumiseen, fibriinin ja fibrinogeenin hajoamiseen ja niiden hajoamistuotteiden vapautumiseen. Tätä prosessia seuraa voimakas vasomotorinen reaktio, ja se ei lopu ennen kuin hyytymismekanismi ja vasomotorinen laite normalisoivat toimintansa ja fibriinin / fibrinogeenin hajoamistuotteet poistetaan verestä. ".

      Nykyaikaiset ideat DIC-oireyhtymästä antavat meille päätellä, että tämä on patologinen oireyhtymä, joka perustuu verisuonen verihiutaleiden aktivaatioon ja hyytymishemostaasiin. Seurauksena on, että veri hyytyy ensin mikroverisuontoon, estää sen fibriinillä ja soluaggregaateilla, ja kun hyytymis- ja antikoagulaatiojärjestelmien potentiaali on ehtynyt, se menettää hyytymiskykynsä, mikä ilmenee verenvuodosta ja useiden elinten vajaatoimintaoireyhtymän kehittymisestä. DIC-oireyhtymä, vastaavasti, on avaintekijä useiden elinten vajaatoiminnan ja kuolettavan verenvuodon aiheuttaman kuoleman kehittymisessä. DIC-oireyhtymä on epäspesifinen ja universaali, koska sitä esiintyy monissa erilaisissa sairauksissa.

      DIC: n patogeneesi

      DIC: n patogeneesin perusta on hemostaattisen järjestelmän kaikkien osien syvä toimintahäiriö, jolle on tunnusomaista niiden peräkkäinen aktivointi ja ehtyminen. Tästä syystä muutos DIC: n vaiheissa tapahtuu hyperkoagulaatiosta ja korkeasta spontaanista verihiutaleiden aggregaatiosta siirtymäkauden alussa ja sitä seuraavasta syvästä hypokoagulaatiosta täydelliseen veren hyytymiseen ja trombosytopeniaan lopussa. Jo varhaisessa vaiheessa köyhdytystä havaitaan niinkään tärkeimmissä fysiologisissa antikoagulantteissa kuin proteiini C (PrS), proteiini S (PrS), antitrombiini III (ATIII). Fysiologisten antikoagulanttien esto on sitä suurempi, mitä raskaampi on ICE. Potilailla, joilla on erilaista alkuperää olevia DIC-oireyhtymiä, niiden muodostumis- ja kehitysprosessissa todetaan joukko peruslait:

      1. hyperkoagulointivaiheen alkaminen;
      2. tärkeimpien antikoagulanttien (PrS, PrS, ATIII) häiriöt ja asteittainen kuluminen.

      Vaihe DIC

      Vaihe I - hyperkoagulointi. Yhdessä ja massiivisessa tromboplastiinin muodostumisessa se on lyhytaikainen, mutta siinä on selvät laboratoriooireet. Tälle ajanjaksolle on ominaista plasmaveren hyytymisjärjestelmien aktivoituminen, verihiutaleiden ja muiden muotoisten verielementtien intravaskulaarinen aggregaatio, eri verenkiertohäiriöt eri elimissä seurauksena, että fibriinimassat ja soluaggregaatit tukkivat verisuoniston..

      Vaihe II - hypokoagulaatio - johtuu merkittävän osan kehossa läsnä olevan fibrinogeenin, tekijöiden V, VIII, XIII ja muiden prokoagulanttien sekä verihiutaleiden kulutuksesta. Samanaikaisesti vereen kertyy patologisia veren hyytymistä estäviä aineita, etenkin fibriinin ja fibrinogeenin hajoamistuotteita (PDF), jotka lisäävät veren antikoagulanttivaikutusta.

      Vaihe III - fibrinolyysin aktivointi - afibrinogenemia patologisella fibrinolyysillä. Fibrinolyyttisen järjestelmän aktivointi johtaa verihyytymien liukenemiseen ja luo edellytykset verenvuototaudin kehittymiselle.

      Vaihe IV - korjaava. Sille on ominaista paluu hyytymispotentiaalin fysiologisiin rajoihin. Tässä vaiheessa elinten toiminnot palautuvat yhdessä tai toisessa asteessa niiden vaurioasteesta riippuen. Vaihe voi päättyä täydelliseen palautumiseen. On mahdollista kehittää vakavia komplikaatioita jo ilman DIC: tä sellaisenaan - munuaisten, maksan vajaatoiminta, neurologiset, sydämen ja muut komplikaatiot.

      DIC: n syyt synnytyshoidossa

      DIC-oireyhtymä riippuu synnytyspatologian luonteesta, joka aiheutti verenvuotoa, samanaikaisia ​​somaattisia sairauksia, raskauden kulun ominaisuuksista jne. Samanaikaisesti on monia kliinisiä ja laboratoriovarusteita DIC-oireyhtymästä, joka esiintyy jokaisella potilaalla erikseen. DIC: n syyt synnytyshoidossa voivat olla [4, 5]:

      1. istukan hiertyminen;
      2. septinen abortti ja kohdunsisäinen infektio;
      3. amnio- nesteembolia;
      4. sikiön sikiön kuolema;
      5. kohdunulkoinen raskaus;
      6. preeklampsia / eklampsia;
      7. keisarileikkaus (10%);
      8. yhteensopimattoman verensiirto;
      9. traumaattinen syntymät, mukaan lukien kohdun voimakas hieronta (kudostekijän vapautuminen);
      10. massiivinen verensiirto-oireyhtymä;
      11. HELLP-oireyhtymä;
      12. akuutti rasvainen maksa.

      DIC-oireyhtymän patofysiologia synnytyspatologiassa

      Tässä suhteessa on erittäin tärkeää ymmärtää veren hyytymisprosessi normaaliksi ja DIC: n aikana tarkkailtavaksi. Normaali hyytymisvaste alkaa kudostekijän (TF) vaikutuksella tekijä VIIa: n vaikutukseen tekijä Xa: hon protrombiinin muuntamiseksi edelleen trombiiniksi (IIa) [6]. Trombiini on koagulantti fibrinogeenin muuntamisessa fibriiniksi ja säätelee antikoagulaatioprosessia luomalla aktivoitua PrS: tä (aPrS) vähentämällä tekijöiden Va ja VIIIa aktiivisuutta. Trommien liukeneminen ja fibriinin / fibrinogeenin hajoamistuotteiden muodostuminen tapahtuu trombiinin indusoiman kudosplasminogeeniaktivaattorin (t-PA) avulla säätelemällä fibrinolyysiä, mukaan lukien trombiinin fibrinolyysi-inhibiittorin (TAFI) aktivointi [7,8]. Siksi trombiinilla on keskeinen rooli pro- ja antikoagulanttitoimintojen, samoin kuin pro- ja antifibrinolyyttisten aktiivisuuksien välisessä tasapainossa (kuva 1).

      Tärkeä paikka DIC-oireyhtymän kehityksessä kuuluu trombiinille, jolle on ominaista liiallinen in vivo -generaatio. Vaikka trombiinin muodostuminen riippuu pääasiassa verihiutaleiden pinnalla olevasta protrombinaasikompleksista, solut, joissa ei ole fosfolipidejä, voivat kuitenkin tukea myös sellaisia ​​reaktioita in vivo [9, 10]. Ne muodostuvat apoptoosin tai solukalvojen vaurioitumisen seurauksena, ulkoneva fosfatidyyliseriini, joka sijaitsee kalvon sisäpuolella. Mikrohiukkaset, jotka kuljettavat sisäistä fosfatidyyliseriiniä, tuottavat prokoagulantin, ja niiden tasot nousevat raskauden aikana [11].

      On myös tärkeää varustaa fosfolipidipinta lipoproteiineilla, kuten hapettuneilla matalatiheyksisillä lipoproteiineilla ja erittäin matalatiheyksisillä lipoproteiineilla. Viimeksi mainitun pitoisuus voi kasvaa useita kertoja DIC-oireyhtymän kanssa [12]. Lisäksi lipoproteiinien epäsääntely vaikuttaa trombiinin aktiivisuuteen vähentämällä suhteellisen heikentyneiden lipoproteiinien määrää, jolla on antikoagulanttiominaisuuksia [13]. Kiertävien lipoproteiinien on osoitettu korreloivan suuremman preeklampsian ilmaantuvuuden kanssa [14]. Naisilla, joilla oli preeklampsia, havaittiin 3-kertainen nousu erittäin matalatiheyksisten lipoproteiinien pitoisuuksissa ja merkittävästi vähentynyt korkean tiheyden lipoproteiinipitoisuuksien pitoisuus. Tämä epätasapaino pro- ja antikoagulanttien lipoproteiinien välillä johtaa endoteelin toimintahäiriöihin ja toimii preeklampsian patogeneesinä..

      Istukka hyytymisjärjestelmän aktivaattorina

      Istukalla on lisääntynyt hyytymisaktiivisuus kudostekijän lisääntyneen tuotannon vuoksi. Tässä tapauksessa havaitaan lisääntymistä protrombiinin (tekijä II) muuttumisessa trombiiniksi (tekijä IIa) ja fibrinogeenin edelleen pilkkoutumista fibriiniksi. TAFIa-konsentraatio kasvaa, mikä yhdessä plasminogeeniaktivaation estäjien (PAI-1 ja PAI-2) kohonneiden tasojen kanssa vähentää fibrinolyyttistä aktiivisuutta. Tämä prosessi suoritetaan yleensä normaalin t-PA: n indusoiman plasmiinin tuottamisen kautta plasminogeenistä, lopulta muodostuu PDP: t (kuva 2).

      Istukan suonikalvo sisältää alkion trofoblastisia soluja, joilla endoteelin solukyvyt säätelevät hemostaasia. Näillä soluilla on useita erilaisia ​​hemostaattisia ominaisuuksia, jotka ovat tärkeitä hemostaasin ylläpitämiseksi normaalin raskauden aikana. Näihin kuuluvat TF: n ilmentyminen, muutokset antikoagulanttitoiminnassa, fibrinolyysin tukahduttaminen ja altistuminen anionisille fosfolipideille.

      1. Kudostekijän ilmaiseminen. Normaalin istukan synkytiotrofoblasteilla on selvä TF-aktiivisuus [15]. Trofoblastien eheyden rikkominen - klassinen ilmiö, jolla on istukan repeytyminen - johtaa suuren määrän TF: n vapautumiseen äidin verenkiertoon. Tämä myötävaikuttaa hyytymiskaskadin aktivoitumiseen ja tulehduksellisen vasteen leviämiseen, josta voi helposti tulla systeeminen, mikä johtaa trombiinin hallitsemattomaan vapautumiseen ja DIC: n myöhempään kehitykseen [16] (kuva 3). Hemostaasin ylläpitämiseksi alkion kehityksen aikana on tarpeen sopiva tasapaino TF: n ja sen estäjän (TFPI) välillä eri elimissä [17].

      2. Muutos antikoagulanttitoiminnoissa. Trombomoduliini ilmenee istukan trofoblasteissa samalla tavalla kuin verisuonten pinnalla [18]. M. Boffa et al. [19] osoittivat, että liukoisen trombomoduliinin tasot 12. raskausviikolla olivat samat normaalin ja patologisen raskauden aikana. Endoteelireseptori PrS (EPCR) ekspressoituu myös synkytiotrofoblasteissa, mikä antaa aprC-riippuvaisen proteaasilla aktivoidun reseptori-1 estää istukan solujen apoptoosin [20]. Korkeisiin anti-EPCR-vasta-aineisiin liittyy korkeampi sikiön kuoleman riski. Autovasta-aineet (anti-EPCR) voivat aktivoida komplementin ja aiheuttaa trofoblastien tulehduksellista tuhoamista ja sikiön kuoleman. PrS-aktiivisuus ei riipu raskausajasta, kun taas PrS-tason asteittaista laskua havaitaan lisääntyessä raskausikää. Aktivoidun PrS: n resistenssi kasvaa raskauden aikana 45%: lla raskaana olevista naisista verrattuna saman ikäisiin kuin raskaana oleviin naisiin [21]. ATIII-tasot eivät muutu raskauden aikana [22]. Yleensä systeeminen antikoagulanttivaikutus on heikentynyt verrattuna muihin kuin raskaana oleviin naisiin, mikä käy ilmi yleisestä prokoagulanttivaihdosta normaalin raskauden aikana [23]. ATIII-tason huomattava lasku DIC: ssä on havaittu johtuen sen vaikutuksesta trombiinin, tekijä Xa: n ja muiden plasman seriiniproteaasien neutralointiin..

      3. Fibrinolyysin estäminen. PAI-1: n lisääntyessä istukka tuottaa PAI-2: ta. Normaalin raskauden tapauksessa PAI-1: n taso nousee vähitellen saavuttaen huomattavan nousun III raskauskolmanneksella. Tämä merkittävä lisäys tapahtuu ilman t-PA-tason suhteellisia muutoksia ja johtaa vähentyneeseen hyytymän hajoamiseen ja protromboottiseen siirtymiseen raskaana olevilla naisilla [24]. Tämä niin kutsuttu ”parannettu suoja” hyytymähajoamista vastaan ​​vaikuttaa epäsuorasti trombiinin aktivoiman fibrinolyysin estäjän kautta. TAFI on B-kaltaisen proentsyymin karboksipeptidaasi, joka syntetisoidaan maksassa ja aktivoidaan trombiini-trombomoduliinikompleksin avulla. Aktivoitumisen jälkeen fibrinolyysin säätely heikkenee ja raskaana olevien TAFI-tasot nousevat merkittävästi, saavuttaen huippunsa viimeisellä kolmanneksella. DIC: ssä liiallinen trombiinin muodostuminen lisää edelleen TAFI-tasoa fibrinolyysin estäjänä.

      4. Altistuminen anionisille fosfolipideille. On osoitettu, että fosfolipideillä on tärkeä rooli istukan pinnan kasvussa erilaistumisen ja fleecyn sytotrofoblastin fuusioitumisen aikana sycytiotrophoblast-proteiiniin [25]. Fosfatidyyliseriinin ulkoistaminen on tärkeä komponentti tässä intertrofoblastifuusioprosessissa. Sytotrofoblastivillien erilaistuminen on seurausta membraanifosfolipidien uudelleen jakautumisesta rikastetulla fosfatidyyliseriinillä synkytiotrofoblastin pinnalle. Synnytystautien patologisissa tiloissa (DIC) havaitaan trofoblastin pinnan fosfatidyyliseriinikylläisyys.

      Endoteelin toimintahäiriöt ja verihiutaleiden aktivointi

      Vahingoittumattomat, toimintahäiriöiset tai aktivoidut solut, samoin kuin solumembraanitähteet, tulehduksen välittäjät ja hyytymisproteiinit ovat osa monimutkaista vuorovaikutusmekanismia, jossa hyytymiskaskadin hallitsematon aktivointi johtaa DIC: iin. Endoteelisolut, verihiutaleet ja joissain tapauksissa valkosolut voivat olla mukana DIC: ään johtavan prosessin alkamisessa. Tämä tapahtuu pääsääntöisesti, kun proinflammatorisia sytokiinejä vapautuu, jotka levittävät hyytymisaktivaatiota tai indusoivat TF-ekspression membraanillaan [26, 27]. Systeeminen tulehduksellinen vaste, joka liittyy verenkierrossa esiintyvien proinflammatoristen sytokiinien, kuten tuumorinekroositekijän (TNF) ja interleukiini-1 (IL-1), lisääntymiseen, johtaa leukosyyttien ja endoteelisolujen TF: n yliekspressioon. Tuloksena on hallitsematon hyytymisvaste, joka johtaa lopulta DIC: iin. TF: ää voidaan ekspressoida paitsi mononukleaarisoluissa, myös verisuonten endoteelisoluissa ja tuumorisoluissa. On huomattava, että jos fysiologiset antikoagulantit toimivat normaalisti, TF: n hyytymisen voimakkaasta aloituksesta huolimatta jälkimmäistä ei välttämättä tapahdu. DIC: llä kuitenkin rikotaan kaikkien tärkeimpien luonnollisten antikoagulanttien (ATIII, PrS ja TFPI) toimintaa. Tärkeimmän trombiinin estäjän ATIII: n pitoisuus DIC: ssä vähenee huomattavasti, koska elastaasi pilkkoo sen aktivoiduista neutrofiileistä. Antikoagulanttien toiminta liittyy endoteeliin, joten endoteelisolujen aktivoituminen ja niiden toimintahäiriöt ovat tärkeitä komponentteja veren hyytymis- ja antikoagulaatiojärjestelmien epätasapainosta.

      Verihiutaleiden aktivaatio voi nopeuttaa fibriinin muodostumista. TF-ekspressio monosyyteissä stimuloituu selvästi verihiutaleiden ja granulosyyttien läsnä ollessa P-selektiiniriippuvaisissa reaktioissa. Tämä vaikutus on seurausta kappa-B-ydintekijän indusoidusta aktivoitumisesta aktivoitujen verihiutaleiden sitoutumisessa neutrofiileihin ja mononukleaarisiin soluihin. Raskauden aikana äidin leukosyyteillä on korkea aktivaatiotila verrattuna ei-raskaana oleviin naisiin, ja niiden ominaisuudet ovat samanlaiset kuin sepsiksen [28]. Tartunta-aineiden aiheuttaman sepsiksen, septisen abortin tai amnioottisen nesteembolian tapauksessa tämä tasapaino on häiriintynyt, ja äidillä kehittyy DIC.

      DIC: n laboratoriodiagnoosi

      DIC: n laboratoriodiagnoosin tulisi olla kiireellistä selkeästi kehitettyyn järjestelmään perustuen yksinkertaisiin ja helposti suoritettaviin kokeisiin. Testien tulisi myös heijastaa DIC-oireyhtymän kehitysvaiheita ja toimia hoidon ohjauksena. DIC: n kliinisten oireiden kesto voi olla 7–9 tuntia tai enemmän. Laboratoriomenetelmillä määritetyt muutokset veren hyytymisjärjestelmässä kestävät pidempään kuin kliiniset, joten DIC: n laboratoriodiagnoosi on ensiarvoisen tärkeää. DIC: n laboratoriodiagnostiikassa käytetään yksinkertaisia ​​ja helposti saatavilla olevia hyytymiskokeita: verihiutaleiden määrän analyysi, hyytymisaika, protrombiiniaika (PR), aktivoitu osittainen protrombiiniaika (APTT), trombiiniaika (TB), fibrinogeenitaso, PDF ja D-dimeri (taulukko).1). Yksi avainkysymyksistä on, että nämä testit heijastavat kliinisiin havaintoihin perustuvia dynaamisia muutoksia..

      Perustieteellisten laboratoriotestien lisäksi kliinikon lääkärille on tärkeää saada tietoa mahdollisuudesta käyttää laajempaa laboratoriotestien valikoimaa käytännössä.

      1. Lisätestejä. Luonnollisten antikoagulanttien, kuten ATIII: n ja PrS: n, pitoisuudet laskevat 90%: lla DIC-potilaista. Näiden luonnollisten estäjien laboratorioarvot antavat arvokasta tietoa DIC: n diagnosointiin ja seurantaan, mutta niitä ei käytetä laboratoriotutkimuksissa, koska ne eivät lisää diagnoositietoja. Matalat ATIII- ja PrS-tasot eivät ole spesifisiä DIC: lle johtuen siitä, että ne voivat liittyä maksasairauteen tai muihin patologioihin.

      2. Uudet tutkimusmenetelmät. Verihiutaleiden kokonaismäärän analysoinnin lisäksi muita verihiutaleparametrejä voidaan käyttää DIC: n diagnosointiin. Joillakin nykyaikaisilla hematologianalysaattoreilla on kyky tunnistaa “retikulaariset” verihiutaleet, mitattuna murto-osaksi epäkypsistä verihiutaleista. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että verihiutaleiden määrän lisääntyminen korreloi avoimen DIC-diagnoosin kanssa. "Retikulaaristen" verihiutaleiden esiintyminen korreloi PDF-aineiston pitoisuuden lisääntymisen kanssa ja on DIC: n tarkempi ennustetekijä kuin pieni verihiutaleiden määrä. Koska DIC sisältää tulehduksellisen prosessin aktivoinnin, tulehduksellisten markkerien, kuten C-reaktiivisen proteiinin, IL-6, IL-8, TNF, prokaltsitoniini ja lipoproteiineja sitova proteiini, analyysiä käytetään laajalti lähitulevaisuudessa.

      3. Erikoistuneet testit. DIC-diagnoosin määrittämiseksi voidaan käyttää erikoistuneita laboratoriokokeita:

      1) ylimääräinen trombiinin muodostuminen:

      • trombiini-antitrombiinikompleksin pitoisuuden kasvu;
      • kohonneet fibrinopeptidien tasot;
      • protrombiini-1: n ja -2-fragmenttien pitoisuuden kasvu;

      2) aleneminen PrS: n ja PrS: n, ATIII: n tasoissa; lisääntynyt fibrinolyysi:

      • plasmiinipitoisuuden kasvu;
      • lasku plasminogeenitasossa;
      • a2-antiplasmiinin konsentraation lasku;
      • lisääntyminen plasmiini-antiplasmiinikomplekseissa;
      • korkeat plasminogeeniaktivaattorin estäjien tasot;

      3) uudet merkit (tromboosi-tulehdus);

      • lisääntynyt liukoisen trombomoduliinitaso;
      • histonien ja solunulkoisen DNA: n määrän kasvu;
      • suuren liikkuvuuden proteiiniryhmien lukumäärän kasvu-1;
      • neutrofiilien aktivaatio;
      • pelkistetty ADAMTS-13 (disintegriini ja metalloprotei-naasi tyypin 1 trombospondiini-aiheella, jäsen 13);
      • komplementin markkerit (C3, kalvohyökkäyskompleksi ja mannoosia sitova lektiini);
      • presepsiini (liukoinen erilaistumisryhmä, alatyyppi 14).

      4. Tromboelastografia on kiinteä menetelmä hemostaattisen järjestelmän arvioimiseksi käyttämällä hyytymän viskoelastisia ominaisuuksia koskevaa analyysiä. Samanaikainen hyytymiskaskadin diagnoosi, fibrinolyysin aktiivisuus ja verihiutaleiden linkki voivat paljastaa hemostaattiset systeemihäiriöt 10-20 minuutin kuluessa (kuva 4). Näihin tarkoituksiin käytettiin laajasti TEG (Haemoscope Corporation, USA) ja ROTEM (Tem GmbH, Saksa) analysaattoreita..

      Asteikot ICE-oireyhtymän diagnosointiin

      DIC: n varhainen ja tarkka tunnistaminen on kriittistä tämän komplikaation tehokkaalle hoidolle. Valitettavasti useimmissa tapauksissa DIC-diagnoosi perustuu potilaan tilan kliiniseen arviointiin. On huomattava, että ei ole yhtä ainoaa laboratoriota tai kliinistä testiä, joka olisi herkkä ja spesifinen DIC-diagnoosille. Näistä syistä ja myös siksi, että kliiniselle lääkärille on toimitettava tietoja DIC: n varhaisesta havaitsemisesta, on yritetty luoda seulontajärjestelmiä, jotka perustuvat potilaiden tunnistamiseen, joilla on suuri vaara tästä vaarallisesta komplikaatiosta..

      Potilaille, joilla epäillään DIC, diagnoosiksi ehdotetaan seuraavia asteikkoja: Kansainvälinen tromboosin ja hemostaasin yhdistys (ISTH), Japanin terveys- ja hyvinvointiministeriö (JMHW), Japanin akuutin lääketieteen yhdistys (JAAM; taulukko 2) [29 -32].

      ISTH: n, JMHW: n, JAAM: n mukaiset DIC-oireyhtymän yleisesti hyväksytyt diagnoosiasteikot eivät aina pysty ottamaan huomioon raskauden aikana tapahtuvaa hemostaasin fysiologiaa (PDF-aineiston pitoisuuden, fibrinogeenin määrän lisääntyminen) ja synnytyslääketieteen kriittisten tilojen ominaispiirteitä. DIC: n diagnosoimiseksi synnytyshoidossa on suositeltavaa käyttää Japanin synnytys- ja gynekologiayhdistystä (2014; [33]; taulukko 3), jossa otetaan huomioon perussairauden ominaisuudet, kliiniset oireet, elimen vajaatoiminta ja laboratoriotestit. Tämä šakaali kattaa kliiniset tilanteet, joissa pääasiassa on verenvuoto, mikrotromboosi ja elimen vajaatoiminta. Kaikille asteikoille ominaisista rajoituksista huolimatta synnytyslääkäri-gynekologi ja nukutuslääkäri-elvytyslaite käyttävät juuri sellaista integroitua lähestymistapaa diagnosoimaan DIC ja valita hoitotaktiikoita: korvaava hoito veren komponenteilla tai fysiologisilla antikoagulantteilla..

      johtopäätös

      DIC liittyy synnytyspatologiaan ja on hengenvaarallinen tila. Ymmärtäminen tämän patologian kehitysmekanismeista ja nopea, informatiivinen diagnoosi sekä oikea-aikainen hoito myötävaikuttavat myönteiseen tulokseen. Laboratoriotestit ovat diagnostisen prosessin erittäin tärkeitä komponentteja, mutta mikään niistä, tällä hetkellä saatavana, ei voi vahvistaa DIC: n diagnoosia 100-prosenttisella tarkkuudella. DIC: n diagnostiikkaan synnytyksessä suositellaan viittä perustutkimusta: verihiutalemäärät, fibrinogeenitasot, PDF, D-dimeri, PV, sekä modernit testit - tulehduksen merkkien tunnistamiseksi ja tromboelastografian menetelmä. Näiden tutkimusten diagnostisen merkityksen lisäämiseksi synnytyspatologiaan liittyvän DIC-diagnoosin määrittämisessä käytetään kansainvälisiä asteikkoja.