Antifosfolipidioireyhtymä: klinikka, diagnoosi, hoito

Antifosfolipidioireyhtymä (APS) on yksi nykyaikaisen lääketieteen kiireellisimmistä monitieteisistä ongelmista, ja sitä pidetään autoimmuunisen tromboottisen vasculopatian ainutlaatuisena mallina. APS-tutkimuksen alku aloitettiin noin sata vuotta sitten.

Antifosfolipidioireyhtymä (APS) on yksi nykyaikaisen lääketieteen kiireellisimmistä monitieteisistä ongelmista, ja sitä pidetään autoimmuunisen tromboottisen vasculopatian ainutlaatuisena mallina..

APS: n tutkimuksen alku tehtiin noin sata vuotta sitten A. Wassermannin teoksissa, jotka koskivat syfilis-diagnoosin laboratoriomenetelmää. Seulontatutkimuksia suoritettaessa kävi ilmi, että positiivinen Wasserman-reaktio voidaan havaita monilla ihmisillä ilman syfiliittisen infektion kliinisiä oireita. Tätä ilmiötä kutsutaan "biologiseksi väärin positiiviseksi Wassermann-reaktioksi". Pian todettiin, että tärkein antigeenikomponentti Wassermann-reaktiossa on negatiivisesti varautunut fosfolipidi, nimeltään kardiolipiini. Kardiolipiinivasta-aineiden (aKL) vasta-aineiden radioimmunologisen ja sitten entsyymin immunomäärityksen (IFM) määrityksen käyttöönotto auttoi ymmärtämään niiden roolia ihmisten sairauksissa entistä syvemmälle. Nykyaikaisten konseptien mukaan antifosfolipidivasta-aineet (AFL) ovat heterogeeninen joukko auto-vasta-aineita, jotka ovat vuorovaikutuksessa negatiivisesti varautuneiden, harvoin neutraalien fosfolipidien ja / tai fosfolipidejä sitovien seerumiproteiinien kanssa. Määritysmenetelmästä riippuen AFL jaetaan ehdollisesti kolmeen ryhmään: havaitaan IFM: llä kardiolipiinin avulla, harvemmin kuin muut fosfolipidit; toiminnallisilla kokeilla havaitut vasta-aineet (lupuksen antikoagulantti); vasta-aineet, joita ei ole diagnosoitu standardimenetelmillä (vasta-aineet proteiini C, S, trombomoduliini, heparaanisulfaatti, endoteeli jne.).

AFL: n roolin tutkimiseen ja laboratoriodiagnostiikkamenetelmien parantamiseen kiinnostuneen tutkimuksen tuloksena oli päätelmä, että AFL on serologinen merkki erityisestä oirekompleksista, mukaan lukien laskimo- ja / tai valtimoiden tromboosi, synnytystaudin eri muodot, trombosytopenia sekä laaja valikoima neurologisia, iho-, sydän- ja verisuonitauteja.. Vuodesta 1986 lähtien tätä oirekompleksia on nimitetty AFS: ksi (AFS), ja vuonna 1994 kansainvälisessä AFL-symposiumissa ehdotettiin myös termin "Hughesin oireyhtymä" käyttöä - sen englantilaisen reumatologin jälkeen, joka oli antanut eniten panosta tämän ongelman tutkimukseen..

APS: n todellinen esiintyvyys väestössä ei ole vielä tiedossa. Koska AFL: n synteesi on mahdollista myös normaaleissa olosuhteissa, terveiden ihmisten verestä löytyy usein vähän vasta-aineita. Eri lähteiden mukaan aKL: n toteamistiheys väestössä vaihtelee välillä 0–14%, keskimäärin 2–4%, kun taas korkeat tiitterit havaitaan melko harvoin - noin 0,2%: lla luovuttajista. AFL havaitaan useammin vanhuksilla. Lisäksi AFL: n kliininen merkitys "terveillä" henkilöillä (ts. Henkilöillä, joilla ei ole ilmeisiä taudin oireita) ei ole täysin selvä. Usein toistuvissa analyyseissä aiemmissa määrityksissä esiin nousseiden vasta-aineiden taso normalisoidaan..

AFL: n esiintymistiheyden havaittiin lisääntyneen joissakin tulehduksellisissa, autoimmuunisairauksissa ja tarttuvissa sairauksissa, pahanlaatuisissa kasvaimissa, kun taas lääkkeitä (suun kautta otettavat ehkäisyvalmisteet, psykotrooppiset lääkkeet jne.) Otettiin. On todisteita immunogeneettisestä taipumuksesta lisääntyneeseen AFL-synteesiin ja niiden havaitsemiseen useammin APS-potilaiden sukulaisilla.

On osoitettu, että AFL ei ole vain serologinen markkeri, vaan myös tärkeä ”patogeneettinen” välittäjä, joka aiheuttaa APS: n tärkeimpien kliinisten oireiden kehittymisen. Antifosfolipidivasta-aineilla on kyky vaikuttaa suurimpaan osaan prosesseista, jotka muodostavat perustan hemostaasin säätelylle, jonka rikkominen johtaa hyperkoagulaatioon. AFL: n kliininen merkitys riippuu siitä, liittyykö niiden esiintyminen veriseerumissa ominaisten oireiden kehittymiseen. Siten APS: n ilmenemismuotoja havaitaan vain 30%: lla potilaista, joilla on positiivinen lupuksen antikoagulantti, ja 30-50%: lla potilaista, joilla on kohtalainen tai korkea aKL-taso. Tauti kehittyy pääasiassa nuorena, kun taas APS voidaan diagnosoida lapsilla ja jopa vastasyntyneillä. Kuten muutkin autoimmuuniset reumasairaudet, tämä oirekompleksi on yleisempi naisilla kuin miehillä (suhde 5: 1).

Kliiniset ilmentymät

APS: n yleisimmät ja luonteenomaiset oireet ovat laskimo- ja / tai valtimoiden tromboosi ja synnytyspatologia. AFS: llä voidaan vaikuttaa minkä tahansa kaliiperin ja lokalisoituneisiin verisuoniin kapillaareista suuriin laskimo- ja valtimon runkoihin. Siksi kliinisten oireiden spektri on erittäin monipuolinen ja riippuu tromboosin sijainnista. Nykyaikaisten konseptien mukaan APS: n perusta on eräänlainen vasculopathy, joka johtuu verisuonten tulehduksellisista ja / tai tromboottisista vaurioista ja päättyy niiden tukkeutumiseen. Osana APS: ää kuvataan keskushermoston, sydän- ja verisuonijärjestelmän, heikentyneen munuaisten toiminnan, maksan, endokriinisten elinten ja maha-suolikanavan patologiaa. Tiettyjen synnytyspatologian muotojen kehitys liittyy istukan suonien tromboosiin (taulukko 1).

Laskimotromboosi, etenkin alaraajojen syvän laskimotromboosi, on tyypillisin APS-oire, myös sairauden alkaessa. Veritulpat sijaitsevat yleensä alaraajojen syvissä suonissa, mutta niitä voi usein olla maksa-, portaali-, pinta- ja muissa suoneissa. Toistuva keuhkoembolia on ominaista, mikä voi johtaa keuhkoverenpainetaudin kehittymiseen. Lisämunuaisen vajaatoiminnan kehitystapauksia, jotka johtuvat lisämunuaisen keskuslaskimon tromboosista, kuvataan. Valtimon tromboosi esiintyy yleensä noin 2 kertaa harvemmin kuin laskimo. Ne ilmenevät aivojen iskemiasta ja sydänkohtauksista, sepelvaltimoista, heikentyneestä ääreisverenkierrosta. Aivojen sisäinen valtimon tromboosi on yleisin valtimon tromboosin lokalisointi APS: n läsnä ollessa. Harvinaisiin oireisiin sisältyy suurten valtimoiden tromboosi, samoin kuin nouseva aortta (aortan kaare-oireyhtymän kehittyessä) ja vatsan aorta. APS: n piirre on korkea tromboosin uusiutumisriski. Lisäksi potilailla, joilla on ensimmäinen tromboosi valtimon sängyssä, toistuvat jaksot kehittyvät myös valtimoissa. Jos ensimmäinen tromboosi oli laskimo, niin toistuvat tromboosit yleensä havaitaan laskimosängyssä.

Hermostovaurio on yksi vakavimmista (mahdollisesti tappavista) APS: n oireista ja sisältää ohimenevät iskeemiset iskut, iskeemisen aivohalvauksen, akuutin iskeemisen enkefalopatian, episindromin, migreenin, kooreen, poikittaisen myeliitin, sensineuraalin kuulon menetyksen ja muut neurologiset ja psykiatriset oireet. Keskushermostovaurioiden pääasiallinen syy on aivovaltimon tromboosista johtuva aivoiskemia, mutta erottuu lukuisista muista mekanismeista johtuvista neurologisista ja neuropsykisistä oireista. Ohimeneviin iskeemisiin iskuihin (TIA) liittyy näköhäiriö, parestesia, motorinen heikkous, huimaus, ohimenevä yleinen amnesia, ja ne edeltävät usein aivohalvausta monien viikkojen ja jopa kuukausien ajan. TIA: n uusiutuminen johtaa multiinfarktiseen dementiaan, joka ilmenee kognitiivisina heikkenemisinä, keskittymiskyvyn ja muistin heikkenemisenä sekä muina APS: n epäspesifisin oireina. Siksi on usein vaikea erottaa seniilistä dementiaa, metabolista (tai toksista) aivovaurioita ja Alzheimerin tautia. Joskus aivoiskemia liittyy tromboemboliaan, jonka lähteinä ovat sydämen tai sisäisen kaulavaltimon venttiilit ja onteot. Yleensä iskeemisen aivohalvauksen taajuus on korkeampi potilailla, joilla on sydänventtiilien vaurioita (etenkin vasemmalla).

Päänsärkyä pidetään perinteisesti yhtenä yleisimmistä APS: n kliinisistä oireista. Päänsärkyjen luonne vaihtelee klassisesta ajoittaisesta migreenista jatkuviin, sietämättömiin kipuihin. On olemassa monia muita oireita (Guillain-Barré-oireyhtymä, idiopaattinen kallonsisäinen verenpaine, poikittais myeliitti, parkinsonismin hypertonisuus), joiden kehittymiseen liittyy myös AFL: n synteesi. Potilailla, joilla on APS, havaitaan usein venosulkevia silmäsairauksia. Yksi tällaisen patologian muoto on ohimenevä näköhäiriö (amaurosis fugax). Toinen ilmenemismuoto - optinen neuropatia on yksi yleisimmistä sokeuden syistä APS: ssä..

Sydänvaurioita edustaa laaja joukko ilmenemismuotoja, mukaan lukien sydäninfarkti, venttiilien sydänsairaus, krooninen iskeeminen kardiomyopatia, sydämen sisäinen tromboosi, valtimo- ja keuhkoverenpaine. Sekä aikuisilla että lapsilla sepelvaltimoiden tromboosi on yksi valtimoiden tukkeutumisen tärkeimmistä lokalisoinneista AFL: n hyperproduktion aikana. Sydäninfarkti kehittyy noin 5%: lla AFL-positiivisista potilaista, kun taas yleensä se on alle 50-vuotiailla miehillä. Yleisin APS: n kardiologinen merkki on sydänventtiilien vaurioituminen. Se vaihtelee pienimmistä poikkeavuuksista, jotka on todettu vain ehokardiografialla (pieni regurgitaatio, venttiilien kohoumien paksuuntuminen), sydänsairauksiin (mitraalien stenoosi tai vajaatoiminta, harvemmin aortan ja kolmispidän venttiilit). Laajasta jakautumisesta huolimatta kliinisesti merkittävä patologia, joka johtaa sydämen vajaatoimintaan ja vaatii kirurgista hoitoa, on harvinaista (5%: lla potilaista). Joissakin tapauksissa voi kuitenkin nopeasti kehittyä tromboottisista kerrostumista johtuvia erittäin vakavia venttiilivaurioita kasvillisuuden kanssa, joita ei voida erottaa tarttuvasta endokardiitista. Venttiilien kasvillisuuden tunnistaminen, varsinkin jos ne yhdistetään subungual-sängyssä oleviin verenvuotoihin ja ”rumpusormeihin”, aiheuttaa monimutkaisia ​​diagnoosiongelmia ja tarpeen erottaa diagnoosista tarttuva endokardiitti. APS: n puitteissa kuvataan myksoomaa jäljittelevien sydämen verihyytymien kehittymistä..

Munuaispatologia on hyvin monimuotoinen. Suurimmalla osalla potilaista on vain oireetonta kohtalaista proteinuriaa (alle 2 g päivässä) ilman munuaisten toiminnan heikkenemistä, mutta akuutti munuaisten vajaatoiminta, jossa on vaikeaa proteinuriaa (jopa nefroottista oireyhtymää), aktiivinen virtsan sedimentti ja valtimohypertensio. Munuaisvaurio liittyy pääasiassa solunsisäiseen mikrotromboosiin, ja se määritellään ”munuaisten tromboottiseksi mikroangiopatiaksi”..

APS-potilailla on kirkas ja spesifinen ihovaurio, ensinnäkin retikulaarinen verkko (löydetty yli 20%: lla potilaista), tromboflebiittiset haavaumat, sormien ja varpaiden gangreeni, useita kynsivuodessa olevia verenvuotoja ja muita verisuonitromboosista johtuvia oireita.

APS: n yhteydessä havaitaan maksavaurioita (Budd-Chiari-oireyhtymä, nodulaarinen regeneratiivinen hyperplasia, portaalinen hypertensio), maha-suolikanavaa (maha-suolikanavan verenvuoto, pernainfarkti, suoliliepeen tromboosi), tuki- ja liikuntaelimistöä (luun aseptinen nekroosi)..

APS: n luontaisista oireista on synnytyspatologia, jonka esiintyvyys voi olla 80%. Sikiön menetys voi tapahtua milloin tahansa raskauden ajan, mutta sitä havaitaan jonkin verran useammin II ja III raskauskolmanneksen aikana. Lisäksi AFL: n synteesi liittyy myös muihin oireisiin, mukaan lukien myöhäinen gestoosi, preeklampsia ja eklampsia, kohdunsisäinen kasvun hidastuminen ja ennenaikaiset synnytykset. Kuvaillaan tromboottisten komplikaatioiden kehittymistä vastasyntyneillä APS-äideillä, mikä osoittaa vasta-aineiden transplacentraalisen siirtymisen mahdollisuuden..

Trombosytopenia on tyypillinen APS: lle. Tyypillisesti verihiutaleiden määrä vaihtelee välillä 70 - 100 x 109 / l, eikä se vaadi erityiskohtelua. Verenvuotokomplikaatioiden kehittyminen on harvinaista, ja niihin yleensä liittyy tiettyjen hyytymistekijöiden samanaikainen vika, munuaispatologia tai antikoagulanttien yliannostus. Koombs-positiivista hemolyyttistä anemiaa (10%) havaitaan usein, Evansin oireyhtymä (trombosytopenian ja hemolyyttisen anemian yhdistelmä) on vähemmän yleinen.

Diagnostiset perusteet

Oireiden monimuotoisuus ja erityisten vahvistuslaboratoriotestien tarve vaikeuttavat joissakin tapauksissa APS: n diagnoosia. Tältä osin ehdotettiin vuonna 1999 alustavia luokituskriteerejä, joiden mukaan APS: n diagnoosia pidetään luotettavana ainakin yhden kliinisen ja yhden laboratorio-oireen yhdistelmänä.

• Verisuonitromboosi: yksi tai useampi tromboosijakso (valtimo-, laskimo-, pienten verisuonten tromboosi). Tromboosi tulee vahvistaa instrumentaalimenetelmillä tai morfologisesti (morfologia - ilman merkittävää verisuoniseinämän tulehduksia).
• Raskauspatologialla voi olla yksi kolmesta vaihtoehdosta:

- yhden tai useamman morfologisesti normaalin sikiön kohdunsisäisen kuoleman 10 raskausviikon jälkeen;

- yksi tai useampi morfologisesti normaalin sikiön ennenaikaisen syntymän tapaus 34 raskausviikkoon saakka vakavan preeklampsian tai eklampsian tai vakavan istukan vajaatoiminnan vuoksi;

- kolme tai useampi peräkkäinen spontaani abortti jopa 10 raskausviikkoon asti (lukuun ottamatta kohdun anatomisia vikoja, hormonaalisia häiriöitä, äidin ja isän kromosomaalisia häiriöitä).

• positiivinen seerumin IgL- tai IgM-akl keskimääräisissä ja korkeissa tiittereissä, määritettynä vähintään kahdesti, vähintään 6 viikon välein, käyttämällä standardoitua entsyymisidottua immunosorbenttimääritystä;
• positiivinen lupuksen antikoagulantti, joka on havaittu plasmassa, vähintään välein vähintään 6 viikkoa, standardoidulla menetelmällä.

Differentiaalinen diagnoosi

APS: n differentiaalidiagnoosi suoritetaan monenlaisilla sairauksilla, joita esiintyy verisuonitauteissa. On syytä muistaa, että APS: llä on erittäin suuri määrä kliinisiä oireita, jotka voivat jäljitellä erilaisia ​​sairauksia: tarttuva endokardiitti, sydänkasvaimet, multippeliskleroosi, hepatiitti, nefriitti ja muut APS joissain tapauksissa yhdistettynä systeemiseen vaskuliittiin. Uskotaan, että APS: ää pitäisi epäillä tromboottisten häiriöiden (etenkin monimuotoisten, toistuvien, epätavallisen lokalisoituneen), trombosytopenian, synnytyspatologian kehittymisessä nuorilla ja keski-ikäisillä ihmisillä, kun näiden patologisten tilojen riskitekijöitä ei ole. Se pitäisi sulkea pois selittämättömän tromboosin yhteydessä vastasyntyneillä, ihon nekroositapauksissa epäsuoran antikoagulanttihoidon aikana ja potilailla, joilla on pidennetty aktivoitu osittainen tromboplastiiniaika seulontakokeen aikana..

APS kuvailtiin alun perin systeemisen lupus erythematosus (SLE) -muunnoksena. Pian kuitenkin todettiin, että APS voi kehittyä muissa autoimmuunisissa reumaalisissa ja ei-reumaattisissa sairauksissa (sekundaarinen APS). Lisäksi kävi ilmi, että AFL: n hyperproduktion ja tromboottisten häiriöiden välinen suhde on yleisempi ja se voidaan havaita, jos muista sairauksista ei ole luotettavia kliinisiä ja serologisia merkkejä. Tämä oli perustana termin "primäärinen ASF" (PAFS) käyttöönotolle. Uskotaan, että noin puolet APS-potilaista kärsii taudin primaarimuodosta. Kuitenkin, onko PAFS itsenäinen nosologinen muoto loppuun asti, ei ole selvää. Huomionarvoista on PAFS: n korkea esiintyvyys miehillä (miesten ja naisten suhde on 2: 1), mikä erottaa PAFS: n muista autoimmuunisista reumasairauksista. Tiettyjä kliinisiä oireita tai niiden yhdistelmiä esiintyy PAFS-potilailla epätasaisesti, mikä johtuu todennäköisesti itse oireyhtymän heterogeenisyydestä. Tällä hetkellä kolme PAFS-potilasryhmää erotetaan ehdollisesti:

• potilaat, joilla on idiopaattinen säären syvän laskimotromboosi, jota monimutkaistaa usein tromboembolia, etenkin keuhkovaltimoissa, mikä johtaa keuhkoverenpainetaudin kehittymiseen;
• nuoret potilaat (enintään 45-vuotiaat), joilla on idiopaattisia aivohalvauksia, ohimeneviä iskeemisiä iskuja, harvemmin muiden valtimoiden, mukaan lukien sepelvaltimoiden, tukkeutuminen; ilmeisin esimerkki tästä PAFS-muunnoksesta on Sneddonin oireyhtymä;
• naiset, joilla on synnytyspatologia (toistuvat spontaanit abortit);

APS: n kulku, tromboottisten komplikaatioiden vakavuus ja esiintyvyys sen kanssa ovat ennustamattomia, eivätkä useimmissa tapauksissa korreloi AFL: n tason muutoksen ja sairauden aktiivisuuden kanssa (sekundaarisen APS: n kanssa). Joillakin potilailla APS voi ilmetä akuutina toistuvana koagulopatiana, usein yhdessä vasculopatian kanssa, ja vaikuttaa moniin elintärkeisiin elimiin ja järjestelmiin. Tämä toimi perustana ns. Katastrofisen ASF: n (CAFS) jakamiselle. Tämän tilan määrittämiseksi ehdotettiin nimiä ”akuutti disseminoitu koagulopatia - vasculopathy” tai “tuhoava ei-tulehduksellinen vasculopathy”, mikä korostaa myös tämän APS-muunnoksen akuuttia, täydellistä luonnetta. CAFS: n pääasiallinen provosoiva tekijä on infektio. Harvemmin sen kehitys liittyy antikoagulanttien poistamiseen tai tiettyjen lääkkeiden ottoon. CAFS esiintyy noin yhdellä prosentilla APS-potilaista, mutta jatkuvasta hoidosta huolimatta 50 prosentilla tapauksista se on tappava.

APS-hoito

APS: n ehkäisy ja hoito on monimutkainen ongelma. Tämä johtuu patogeneettisten mekanismien heterogeenisyydestä, kliinisten ilmenemismuotojen polymorfismista, samoin kuin luotettavien kliinisten ja laboratorioparametrien puutteesta, jotka pystyisivät ennustamaan tromboottisten häiriöiden toistumisen. Ei ole olemassa yleisesti hyväksyttyjä kansainvälisiä hoitostandardeja, ja ehdotetut suositukset perustuvat pääasiassa avoimien lääkekokeiden tuloksiin tai taudin seurausten takautuvaan analyysiin..

Hoito glukokortikoideilla ja sytotoksisilla lääkkeillä APS: llä on yleensä tehotonta, paitsi tilanteissa, joissa heidän nimittämisensä toteutettavuuden määrää taustalla olevan taudin aktiivisuus (esimerkiksi SLE).

APS: n (kuten muun trombofilia) potilaiden hoito perustuu epäsuorien antikoagulanttien (varfariini, asenokumaroli) ja verihiutaleiden vastaisten aineiden (ensisijaisesti pienet annot asetyylisalisyylihappoa - ASA) nimeämiseen. Tämä johtuu pääasiassa siitä, että APS: lle on ominaista korkea toistuvan tromboosin riski, joka on huomattavasti parempi kuin idiopaattisen laskimotromboosin riski. Uskotaan, että useimmat APS-potilaat, joilla on tromboosi, tarvitsevat ennaltaehkäisevää verihiutaleiden vastaista ja / tai antikoagulanttihoitoa pitkään ja joskus koko elämän. Lisäksi AFS: n primaaristen ja toistuvien tromboosien riskiä on vähennettävä vaikuttamalla korjaaviin riskitekijöihin, kuten hyperlipidemiaan (statiinit: simvastiini - simvastoli, simlo; lovastatiini - rovacor, kardiostatiini; pravastatiini - lipostaatti; atorvastatiini - avas, liprimari; fibrata): - kolestenorm; fenofibraatti - nofibali, grofibraatti; siprofibraatti - lipanori), valtimoverenpaine (ACE: n estäjät - kapoteeni, sinopriili, diroton, moex; b-salpaajat - atenololi, konkori, egilok, betalok ZOK, dilatrendi; kalsiuminestäjät, norovas, kalojen antagonistit, norovat, norovas, kalojen antagonistit) normodipiini, lacidipiini), hyperhomosysteinemia, istuva elämäntapa, tupakointi, suun kautta otettavat ehkäisyvälineet jne..

Potilailla, joilla seerumin AFL-arvo on korkea, mutta joilla ei ole APS: n kliinisiä oireita (mukaan lukien raskaana olevat naiset, joilla ei ole aiemmin ollut synnytyspatologiaa), tulisi rajoittaa pienten ASA-annosten nimittämiseen (50 - 100 mg / vrk). Edullisimpia lääkkeitä ovat aspiriinikardio, trombo-ACC, joilla on useita etuja (sopiva annostus ja mahamehun vaikutusta kestävän kalvon läsnäolo). Tämän muodon avulla voit tarjota paitsi luotettavan verihiutaleiden vastaisen vaikutuksen myös vähentää haitallisia vaikutuksia vatsaan.

Potilaat, joilla on AFS: n kliinisiä oireita (ensisijaisesti tromboosilla), tarvitsevat aggressiivisempaa antikoagulanttihoitoa. Hoito K-vitamiiniantagonisteilla (varfariini, fenyyli, asenokumaroli) on epäilemättä tehokkaampi, mutta vähemmän turvallinen (verrattuna ASA: han) menetelmä laskimo- ja valtimoiden tromboosin ehkäisyyn. K-vitamiiniantagonistien käyttö vaatii huolellista kliinistä ja laboratoriovalvontaa. Ensinnäkin, siihen liittyy lisääntynyt verenvuotoriski, ja tämän komplikaation kehittymisen riski sen vakavuuden vuoksi on suurempi kuin tromboosin estäminen. Toiseksi joillakin potilailla tromboosin toistuminen todetaan antikoagulanttihoidon lopettamisen jälkeen (etenkin ensimmäisen kuuden kuukauden ajan peruuttamisen jälkeen). Kolmanneksi APS-potilailla voidaan havaita voimakkaat kansainvälisen normalisoidun suhteen (INR) spontaanit vaihtelut, mikä vaikeuttaa huomattavasti tämän indikaattorin käyttöä varfariinihoidon seurantaan. Kaikkien edellä mainittujen ei pitäisi kuitenkaan olla este aktiivisen antikoagulanttihoidon suorittamiselle potilailla, joille se on elintärkeää (taulukko 2).

Varfariinihoito-ohjelma käsittää kyllästysannoksen (5-10 mg lääkettä päivässä) kahdeksi ensimmäiseksi päiväksi ja sitten optimaalisen annoksen valitsemisen tavoitteen INR ylläpitämiseksi. On suositeltavaa ottaa koko annos aamulla, ennen kuin määritetään INR. Iäkkäillä potilailla tulisi saavuttaa pienemmät varfariiniannokset, jotta saavutetaan sama antikoagulaatiotaso kuin nuorilla. On pidettävä mielessä, että varfariini on vuorovaikutuksessa useiden lääkkeiden kanssa, jotka yhdessä käytettäessä sekä pelkistävät (barbituraatit, estrogeenit, antasidit, sieni-ja tuberkuloosilääkkeet) ja tehostavat sen antikoagulanttivaikutusta (ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet, antibiootit, propranololi, ranitidiini jne.)..). Ruokavaliosta tulisi antaa joitain suosituksia, koska K-vitamiinirikkaat ruuat (maksa, vihreä tee, lehtivihannekset, kuten parsakaali, pinaatti, ruusukaali ja kaali, nauriit, salaatti) edistävät varfariiniresistenssin kehittymistä. Varfariinihoidon aikana suljettu alkoholi pois.

Varfariinimonoterapian riittämättömän tehokkuuden ansiosta on mahdollista suorittaa yhdistelmähoito epäsuorien antikoagulanttien ja pienten ASA-annosten (ja / tai dipyridamolin) kanssa. Tällainen hoito on perusteltua nuorille, joilla ei ole verenvuotojen riskitekijöitä.

Jos verenvuodon puuttuessa esiintyy liiallista antikoagulaatiota (INR> 4), suositellaan, että varfariini lopetetaan väliaikaisesti, kunnes INR palaa tavoitetasolle. Hypokoagulaation yhteydessä, johon liittyy verenvuoto, ei riitä, että määrätään vain K-vitamiinia (vaikutuksen viivästymisen vuoksi - 12–24 tuntia annostelun jälkeen); vastapakastettu plasma tai (mieluiten) protrombiinikompleksitiiviste.

Aminokinoliinivalmisteet (hydroksiklorokiini - plakeeniili, kloorikiini - delagili) voivat tarjota melko tehokkaan tromboosin ehkäisyn (ainakin sekundaarisella APS: llä SLE: tä vastaan). Anti-inflammatorisen vaikutuksen ohella hydroksikloorokiinilla on tietty antitromboottinen vaikutus (estää verihiutaleiden aggregaatiota ja tarttumista, vähentää veritulpan kokoa) ja lipidejä alentavia vaikutuksia.

Keskeistä sijaa akuutien tromboottisten komplikaatioiden hoidossa APS: llä ovat suorat antikoagulantit - hepariini ja erityisesti pienimolekyylipainoiset hepariinivalmisteet (fraksipariini, kleksaani). Heidän sovelluksensa taktiikat eivät poikkea yleisesti hyväksytyistä.

CAFS käyttää koko intensiivisen ja anti-inflammatorisen terapian menetelmien arsenaalia, jota käytetään kriittisissä olosuhteissa reumaattisilla potilailla. Hoidon tehokkuus riippuu jossain määrin kyvystä eliminoida tekijät, jotka provosoivat hoidon kehittymisen (infektio, perussairauden aktiivisuus). Suurten glukokortikoidiannoksien nimeäminen CAFS: ssä ei ole tarkoitettu tromboottisten häiriöiden hoitamiseen, vaan sen määrittelee tarve hoitaa systeeminen tulehduksellinen vasteoireyhtymä (yleinen nekroosi, aikuisten distressioireyhtymä, lisämunuaisen vajaatoiminta jne.). Pulssiterapia suoritetaan yleensä vakio-ohjelman mukaan (1000 mg metyyliprednisolonia laskimonsisäisesti päivässä 3–5 päivän ajan), mitä seuraa glukokortikoidien (prednisoni, metyyliprednisoloni) antaminen suun kautta (1–2 mg / kg / päivä). Laskimonsisäistä immunoglobuliinia annetaan 0,4 g / kg annoksena 4–5 päivän ajan (se on erityisen tehokas trombosytopeniaan)..

CAFS on ainoa ehdoton käyttöaihe plasmafereesisessioille, jotka tulisi yhdistää maksimaaliseen intensiiviseen antikoagulanttihoitoon, juuri jäädytetyn plasman käyttöön ja pulssiterapiaan glukokortikoideilla ja sytostaatikoilla. Syklofosfamidi (sytoksaani, endoksaani) (0,5–1 g / vrk) on tarkoitettu CAFS: n kehitykseen SLE: n pahenemisen taustalla ja ”rebound-oireyhtymän” estämiseksi plasmafereesi jälkeen. Prostasykliinin käyttö on perusteltua (5 ng / kg / min 7 vuorokauden ajan), mutta "rebound" -tromboosin kehittymisen mahdollisuuden vuoksi hoito on suoritettava varoen.

Glukokortikoidien määräämistä synnytyspatologiaa sairastaville naisille ei tällä hetkellä esitetä, koska puuttuu tietoa tämän tyyppisen hoidon eduista ja koska äidillä (Cushingin oireyhtymä, diabetes, valtimohypertensio) ja sikiöllä on paljon haittavaikutuksia. Glukokortikoidien käyttö on perusteltua vain sekundaarisella APS: llä SLE: n taustalla, koska sen tarkoituksena on hoitaa perussairaus. Välillisten antikoagulanttien käyttö raskauden aikana on periaatteessa vasta-aiheista niiden teratogeenisen vaikutuksen vuoksi.

Toistuvan sikiön menetyksen estämisessä käytetään pieniä ASA-annoksia, joita suositellaan otettavaksi ennen raskautta, raskauden aikana ja vauvan syntymän jälkeen (vähintään 6 kuukautta). Raskauden aikana pienet ASA-annokset on toivottavaa yhdistää pienimolekyylipainoisiin hepariinivalmisteisiin. Keisarileikkauksen aikana tapahtuvan synnytyksen aikana pienimolekyylipainoisten hepariinien antaminen peruutetaan 2–3 päivässä ja sitä jatketaan synnytyksen jälkeisellä ajanjaksolla siirtymällä myöhemmin epäsuorien antikoagulanttien antoon. Pitkäaikainen hepariinihoito raskaana olevilla naisilla voi johtaa osteoporoosin kehittymiseen, joten luun menetyksen vähentämiseksi on suositeltavaa käyttää kalsiumkarbonaattia (1500 mg) yhdessä D-vitamiinin kanssa. On syytä muistaa, että pienimolekyylipainoisella hepariinilla hoitaminen aiheuttaa osteoporoosia harvemmin. Yksi pienimolekyylipainoisten hepariinien käytön rajoituksista on epiduraalisen hematooman muodostumisriski, joten jos on mahdollista ennenaikaista synnytystä, hoito pienimolekyylipainoisilla hepariineilla lopetetaan viimeistään 36 raskausviikkoa. Laskimonsisäisen immunoglobuliinin (0,4 g / kg viiden päivän ajan kuukaudessa) käytöllä ei ole etuja tavanomaiseen ASA- ja hepariinihoitoon nähden, ja se on tarkoitettu vain normaalin hoidon epäonnistumiseen..

Kohtalainen trombosytopenia potilailla, joilla on APS, ei vaadi erityishoitoa. Toissijaisessa APS: ssä trombosytopeniaa kontrolloivat hyvin glukokortikoidit, aminokinoliinilääkkeet ja joissain tapauksissa pienet ASA-annokset. Verenvuotouhkan aiheuttavan resistentin trombosytopenian hoitoon liittyviin taktiikoihin sisältyy glukokortikoidien käyttö suurina annoksina ja laskimonsisäinen immunoglobuliini. Jos suuret annokset glukokortikoideja ovat tehottomia, pernanpoisto on valittu menetelmä.

Viime vuosina on kehitetty intensiivisesti uusia antitromboottisia aineita, joihin kuuluvat heparinoidit (hepatoidikäsittely, Emeran, sulodeksidi - Wessel-duetti), verihiutaleiden reseptorien estäjät (tiklopidiini, tagreeni, tiklopidiini-ratiopharm, klopidogreeli, plavix) ja muut lääkkeet. Alustavat kliiniset tiedot osoittavat näiden lääkkeiden kiistatonta lupausta.

Kaikkia APS-potilaita tulee seurata pitkäaikaisesti, ja heidän päätehtävänsä on arvioida tromboosin uusiutumisen riskiä ja estää sitä. On tarpeen hallita perussairauden aktiivisuutta (sekundaarisella APS: llä), samanaikaisen patologian, mukaan lukien tarttuvat komplikaatiot, oikea-aikainen havaitseminen ja hoito sekä vaikutus korjattavissa oleviin tromboosin riskitekijöihin. Valtimon tromboosin, tromboottisten komplikaatioiden ja trombosytopenian korkean esiintyvyyden havaittiin olevan prognostisesti epäsuotuisia tekijöitä kuolleisuudelle APS: ssä ja lupuksen antikoagulantin esiintymisessä laboratoriomarkkereista. APS: n kulku, tromboottisten komplikaatioiden vakavuus ja esiintyvyys ovat arvaamattomia; yleisiä hoitojärjestelmiä ei valitettavasti ole. Edellä mainitut tosiasiat, samoin kuin usean elimen oireyhtymä, edellyttävät eri erikoisuuksien lääkäreiden yhdistämistä tämän potilasryhmän hoitoon liittyvien ongelmien ratkaisemiseksi..

N. G. Klyukvina, lääketieteen kandidaatti, apulaisprofessori
MMA heitä. I.M.Sechenova, Moskova

Antifosfolipidioireyhtymä: taudin kuvaus, hoito

Taudin kuvaus antifosfolipidioireyhtymä

Antifosfolipidioireyhtymä on patologinen prosessi, joka kuuluu reumatologisten sairauksien luokkaan. Tila ilmaistaan ​​lisääntyneessä veren hyytymisessä ja johtaa verihyytymien muodostumiseen verisuonissa, valtimoissa.

Antifosfolipidioireyhtymä johtaa verihyytymiin

Tämän patologian läsnä ollessa antifoslipidny-vasta-aineiden (AFLA) lisääntynyt muodostuminen tapahtuu. Terveessä kehossa tällaisten vasta-aineiden muodostumista havaitaan 1-12%: n tapauksista. Tunnistusnopeus kasvaa iän myötä.

Antifosfolipidivasta-aineilla on negatiivinen vaikutus endoteelisoluihin, jotka ovat vastuussa tromboosin muodostumisen estämisestä. Tässä tapauksessa humoraalisten aineiden määrän lasku, joka vastaa veren hyytymisen nopeudesta.

Taudin kehittymistä havaitaan useimmiten naisilla 20 - 40-vuotiaina. Vaikutus on kuitenkin sekä miehiä että lapsia, mukaan lukien vastasyntyneet.

Luokittelu: APS-tyypit

Tauti jaetaan lajeihin etiologian ja patogeneesin mukaan..

1. Ensisijainen. Se muodostuu minkä tahansa sisäisten sairauksien kehittyessä.
2. Toissijainen. Kehityksen syy on toinen autoimmuunisairaus..
3. Katastrofaalinen. Sille on ominaista laaja vaurio sisäelinten tromboosista.
4. AFLA negatiivinen. Tämän muodon avulla on mahdotonta määrittää markkereita laboratoriokokeilla..

Kliiniset tiedot taudin kehityksen tilastoista puuttuvat, koska patologian alkuperän luonteesta ei ole riittävästi tietoja.

Syyt APS: n kehittämiseen

Syitä APS: n kehittämiseen ei tällä hetkellä tunneta. Päätekijöistä erotetaan geneettinen tai perinnöllinen alttius. Antifosfolipidivasta-aineiden lisääntynyt muodostuminen voi tapahtua muiden sisäisten patologisten prosessien taustalla.

• virus- ja bakteerisairaudet - hepatiitti, sukupuoliteitse tarttuvat taudit, malaria, mononukleoosi;
• autoimmuunihäiriöt - systeeminen lupus erythematosus;
• pahanlaatuiset kasvaimet;
• trombosytopeeninen purppura;
• nivelreuma;
• erilaiset mikroangiopatian muodot;
• Sjogrenin oireyhtymä.

On tunnettuja tapauksia oireyhtymän kehittymisestä ottaen tiettyjä lääkeryhmiä: psykotrooppisia aineita, steroidisiä ehkäisyvalmisteita, hydralatsiinia.

Taudin merkit

Antifosfolipidioireyhtymä aiheuttaa laajoja vahinkoja verisuonille, valtimoille ja suoneille, joita vastaan ​​oireilla on valtava monimuotoisuus ja jotka ilmenevät erilaisina häiriöinä. Useimmissa tapauksissa vaikutusta on alaraajojen syvissä suoneissa, maksasuonissa ja verkkokalvon valtimoissa.

• paikalliset verenvuotot, jotka näyttävät vaskuliitista;
• ihonalaisten hematoomien muodostuminen, systeeminen skleroderma;
• mustelmat kynsisängyn alueella;
• alaraajojen distaalisen ihon nekroosi;
• paranemattomien haavaumien muodostuminen;
• ala- ja yläraajojen punoitus;
• ihonalaiset solmut.

Alaraajojen verisuonista havaitaan erilaisia ​​iskeemisiä häiriöitä: lihasten trofismihäiriöt, kylmät raajat. Joissakin tapauksissa muodostuu gangreenia. Tilaan liittyy kivuliaita tuntemuksia, turvotusta, kuumetta tai vilunväristyksiä. Trombofilia tapahtuu.

Suuret verisuonet veritulpan muodostumispaikassa:

• erot ylä- ja alaraajojen paineissa;
• syanoosi ja turvotus ylemmässä vena cavassa;
• suonien laajeneminen kaulassa, kasvoissa;
• nenäverenvuotojen muodostuminen;
• verenvuoto ruokatorvessa, keuhkoputkissa;
• kipu nivusissa, alaraajoissa, turvotus.

Luujärjestelmän häiriöiden merkkejä ovat luukudoksen nekroottiset vauriot verihyytymän muodostumisen alueella. Tilaan liittyy kipu ja viereisten kudosten heikentynyt trofismi, liikkuvuusvaikeuksia havaitaan. Tässä tapauksessa osteoporoosin kehitys, joka ei liity hormonaalisten lääkkeiden saantiin. Prosessiin liittyy voimakas kipu..

Antifosfolipidioireyhtymän merkit näköelinten puolelta:

• näkövamman surkastumisen kehittyminen;
• verihyytymät verkkokalvolla sijaitsevissa suoneissa ja valtimoissa;
• verenvuotoprosessi;
• eksudatiiviset häiriöt - tulehduksellisen nesteen muodostuminen.

Tila heikentää visuaalista toimintaa ja voi aiheuttaa näön heikkenemisen osittain tai kokonaan..

• elininfarkti - johon liittyy voimakas kipu ja virtsan erittyminen verisillä epäpuhtauksilla;
• tromboosin muodostuminen munuaisvaltimoissa - tapahtuu jyrkästi, ja siihen liittyy dyspeptisiä häiriöitä ja kipua;
• mikroangiopatia - tila voi myöhemmin provosoida munuaisten vajaatoiminnan.

Munuaissairauksissa vaikuttaa lisämunuaisen alueeseen negatiivisesti. Tilanne voi olla monimutkainen ja johtaa erilaisiin verenvuotoihin ja lisämunuaisten infarktiin.

Keskushermoston rikkomukset:

• iskeemisen sairauden kehitys, aivohalvaus;
• yleinen pahoinvointi, huimaus;
• lihashalvaus;
• päänsärky, migreeni;
• mielenterveyshäiriöt.

Veritulppien muodostuminen sydän- ja verisuonijärjestelmään voi johtaa infarktia edeltävään tilaan, aivohalvaukseen tai sydänkohtaukseen. Maksavaltimoiden vaurioita monimutkaistaa sydänkohtaus tai Budd-Chiari-oireyhtymän kehittyminen.

APS: llä on myös negatiivinen vaikutus raskauteen ja synnytykseen.

Diagnostiikka-APS

Hoidon määräämiseksi on tarpeen suorittaa diagnostisia toimenpiteitä. Tutkimuksen syyt voivat olla rikkomukset ja lisätekijät, jotka lisäävät patologian riskejä.

Antifosfolipidioireyhtymä (APS) diagnosoidaan verikokeella

Laskimo- ja valtimoiden tromboosit, troofisten haavaumien esiintyminen sekä verihiutaleiden alhainen pitoisuus veressä voivat toimia syinä epäilyille antifosfolipidioireyhtymän kehittymisestä. Jos oireita on useita, diagnoosi tehdään samanaikaisesti muiden kliinisten tutkimusten kanssa..

Patologian vahvistamiseksi määrätään AFS-tutkimus - veridiagnostiikka fosfolipidivasta-aineiden (AFLA) määrittämiseksi.

• kardiolipiinivasta-aineiden läsnäolo;
• DNA-vasta-aineet;
• tutkimus nivelreuman oireiden määrittämiseksi;
• lupus erythematosuksen antikoagulantti;
• punasolujen vasta-aineet;
• Wassermanin reaktio.

Reaktioiden määrittäminen mahdollistaa suurella tarkkuudella määrittää taudin kehittymisen.

Antifosfolipidioireyhtymän hoito

Hoidon aikana taudin kulku ja muoto otetaan huomioon. Hoito-ohjelmaa kehittää hoitava lääkäri. Verihiutaleiden vastaisia ​​aineita ja antikoagulantteja voidaan määrätä lääkkeinä. AFS: n kanssa, joka on muodostettu lupus erythematosuksen esiintymisen taustalla, määrätään glukokortikosteroidilääkkeiden ryhmään kuuluvia lääkkeitä.

Lisäksi ei-steroidisia anti-inflammatorisia lääkkeitä käytetään tulehduksellisten reaktioiden poistamiseen. Raskauden aikana ja vain lääkärin valvonnassa käytetään laskimonsisäisiä immunoglobuliini-injektioita..

Erittäin suositellut apoptoosin estäjien ryhmään kuuluvat lääkkeet, antikoagulantteihin perustuvat peptidit, sytokiinit.

Monimutkainen terapia sisältää myös erilaisia ​​antioksidantteja, B-vitamiineja, aminokinoliinilääkkeitä. Lisäksi voidaan määrätä instrumentaalinen hoitomenetelmä, plasmafereesi.

Ennuste ja ennaltaehkäisy

Hoitoennuste riippuu sairauden muodosta ja asiantuntijan oikea-aikaisesta hoidosta. Toissijaisten vaurioiden varalta potilaita kehotetaan seuraamaan jatkuvasti reumatologia ja systemaattisia verikokeita vasta-ainetasojen suhteen.

Haitallisia tekijöitä patologian kehittymiselle ovat trombosytopenia, vaikea valtimoverenpaine, lisääntynyt vasta-ainepitoisuus kardiolipiinille.

Uusiutuvien ja pahenemisten kehittymisen välttämiseksi on suositeltavaa suorittaa ennaltaehkäisevä diagnoosi ajoissa ja hoitaa tartunta- ja virussairaudet ajallaan..

APS kehittyy usein sisäisten patologioiden taustalla. Lääketieteellisen avun oikea-aikainen hakeminen auttaa välttämään komplikaatioita. Kaikkien määrättyjen suositusten mukaisesti kliinisen paranemisen ennuste on suotuisa.

Antifosfolipidioireyhtymä

Antifosfolipidioireyhtymä (APS) on hankittu autoimmuunisairaus, jossa immuunijärjestelmä tuottaa vasta-aineita (antifosfolipidivasta-aineet, AFL) omien solujensa kalvojen fosfolipideille tai tietyille veriproteiineille. Tässä tapauksessa on vaurioita veren hyytymisjärjestelmään, patologiaa raskauden ja synnytyksen aikana, verihiutaleiden määrän vähenemistä sekä useita neurologisia, iho- ja sydän- ja verisuonitauteja..

Tauti kuuluu trombofiilisten ryhmään. Tämä tarkoittaa, että sen pääasiallinen ilmentymä on erilaisten suonien toistuva tromboosi.

Englantilainen reumatologi G. R. Hughes esitti vuonna 1986 ensimmäisen kerran tietoja tiettyjen auto-vasta-aineiden merkityksestä hyytymisjärjestelmän häiriöiden kehityksessä, samoin kuin taudin tyypillisistä oireista, ja vuonna 1994 Lontoossa pidetyssä kansainvälisessä symposiumissa ehdotettiin termin "oireyhtymä" käyttöä. Hughes ".

Antifosfolipidioireyhtymän esiintyvyyttä väestössä ei ole tutkittu täysin: terveiden ihmisten veressä spesifisiä vasta-aineita löytyy erilaisten tietojen mukaan 1–14%: lla tapauksista (keskimäärin - 2–4%), niiden määrä kasvaa iän myötä, etenkin kroonisten sairauksien yhteydessä. Siitä huolimatta nuorten (jopa pikemminkin lasten ja nuorten) tautien esiintyvyys on huomattavasti korkeampi kuin vanhusten.

Nykyaikaisten konseptien mukaan antifosfolipidivasta-aineet ovat heterogeeninen ryhmä immunoglobuliineja, jotka reagoivat eri rakenteiden negatiivisesti tai neutraalisti varautuneiden fosfolipidien kanssa (esimerkiksi vasta-aineet kardiolipiinille, vasta-aineet beeta-2-glykoproteiinille, lupuksen antikoagulantti)..

On huomattava, että naiset sairastuvat viisi kertaa useammin kuin miehet, huippu laskee keskimääräiseen ikään (noin 35 vuotta).

Synonyymit: Hughesin oireyhtymä, fosfolipidioireyhtymä, antifosfolipidivasta-aineoireyhtymä.

Syyt ja riskitekijät

Taudin syitä ei ole vielä selvitetty..

On huomattava, että antifosfolipidivasta-aineiden tilapäinen lisääntyminen tapahtuu joidenkin virus- ja bakteeri-infektioiden taustalla:

• hepatiitti C;
• infektiot, jotka aiheuttavat Epstein-Barr-virus, ihmisen immuunikatovirus, sytomegalovirus, parvovirus B19, adenovirus, herpes zoster, tuhkarokko, vihurirokko, vihurirokko;
• lepra;
• tuberkuloosi ja muiden mykobakteerien aiheuttamat sairaudet;
• Salmonella;
• stafylokokki- ja streptokokki-infektiot;
• ku kuume; jne.

Taudin kehittymistä ei ole mahdollista estää lääketieteen nykyisellä kehitystasolla.

Tiedetään, että potilailla, joilla on antifosfolipidioireyhtymä, erilaisten autoimmuunisairauksien esiintyvyys on korkeampi kuin väestön keskiarvo. Tämän tosiasian perusteella jotkut tutkijat ehdottavat geneettistä taipumusta tautiin. Todisteena tässä tapauksessa toimitetaan tilastot, joiden mukaan 33% APS-potilaiden sukulaisista oli antifosfolipidivasta-aineiden kantajia.

Yleensä kolmen pisteen geneettiset mutaatiot mainitaan Euroopan ja Amerikan populaatioissa, jotka voivat liittyä taudin muodostumiseen: Leiden-mutaatio (hyytymistekijän V-mutaatio), protrombiinin G20210A-mutaatio ja C677T 5,10-metyleenitetrahydrofolaattireduktaasigeenivika..

Taudin muodot

Seuraavat antifosfolipidioireyhtymän alatyypit erotellaan:

• antifosfolipidioireyhtymä (kehittyy minkä tahansa taudin, useammin autoimmuunin, taustalla, havaittu vuonna 1985) taustalla);
• primaarinen antifosfolipidioireyhtymä (kuvattu vuonna 1988);
• katastrofaalinen (CAFS, kuvattu vuonna 1992);
• seronegatiivinen (SNAFS, allokoitu erillisessä ryhmässä vuonna 2000);
• todennäköinen APS tai preantifosfolipidioireyhtymä (kuvattu vuonna 2005).

Vuonna 2007 havaittiin uusia oireyhtymän muotoja:

• mikroangiopaattinen;
• toistuva katastrofaalinen;
• ylittää-.

Muiden patologisten tilojen yhteydessä antifosfolipidioireyhtymä luokitellaan seuraavasti:

• primaarinen (on itsenäinen sairaus, ei liity muihin patologioihin);
• toissijainen (kehittyy samanaikaisen systeemisen lupus erythematosuksen tai muiden autoimmuunisairauksien, lupuksen kaltaisen oireyhtymän, infektioiden, pahanlaatuisten kasvainten, vaskuliitin, farmakoterapian joillakin lääkkeillä taustalla).

oireet

Antifosfolipidivasta-aineiden kiertoon liittyvä kliininen kuva systeemisessä verenkierrossa vaihtelee vasta-aineiden oireettomasta kuljetuksesta hengenvaarallisiin oireisiin. Itse asiassa mikä tahansa elin voi olla osallisena antifosfolipidioireyhtymän kliiniseen kuvaan.

Antifosfolipidi-oireyhtymän tärkeimmät oireet ovat eri alusten toistuvat tromboosit.

Vasta-aineet voivat vaikuttaa haitallisesti hyytymisjärjestelmän säätelyprosesseihin aiheuttaen niiden patologisen muutoksen. Todettiin myös AFL: n vaikutus sikiön päävaiheisiin: hedelmöitetyn munan istuttamisen (kiinnittämisen) vaikeudet kohdunonteloon, istukan verenvirtausjärjestelmän poikkeavuudet, istukan vajaatoiminnan kehitys.

Pääolosuhteet, joiden ilmeneminen voi viitata antifosfolipidioireyhtymän esiintymiseen:

• toistuva tromboosi (varsinkin alaraajojen syvät laskimot ja aivojen, sydämen valtimo);
• toistuva keuhkoembolia;
• aivojen verenkierron ohimenevät iskeemiset häiriöt;
• aivohalvaus;
• episindrome;
• korean muotoinen hyperkinesis;
• multippeli neuriitti;
• migreeni;
• poikittainen myeliitti;
• sensineuraalinen kuulon menetys;
• ohimenevä näköhäiriö;
• parestesia (tunnottomuus, muurahaisten indeksointi);
• lihas heikkous;
• huimaus, päänsärky (jopa sietämätön);
• immateriaalioikeuksien loukkaukset;
• sydäninfarkti;
• sydämen venttiilivälineiden vaurioituminen;
• krooninen iskeeminen kardiomyopatia;
• sydämen sisäinen tromboosi;
• valtimo- ja keuhkoverenpaine;
• maksan, pernan, suolen tai sappirakon sydänkohtaukset;
• haimatulehdus
• askitesta;
• munuaisten infarkti;
• akuutti munuaisten vajaatoiminta;
• proteinuria, hematuria;
• nefroottinen oireyhtymä;
• ihovauriot (mesh reticulum - esiintyy yli 20%: lla potilaista, tromboflebiittiset haavaumat, sormien ja varpaiden gangreeni, useita erivaiheisia verenvuotoja, violetti varvasoireyhtymä);
• synnytyspatologia, esiintymistiheys - 80% (sikiön menetykset, useammin II ja III raskauskolmanneksella, myöhäinen gestoosi, preeklampsia ja eklampsia, kohdunsisäinen kasvun hidastuminen, ennenaikaiset synnytykset);
• trombosytopenia välillä 50 - 100 x 109 / l.

diagnostiikka

Taudin ilmaantuvien monenlaisten oireiden vuoksi diagnoosi on usein vaikeaa.

Antifosfolipidi-oireyhtymän diagnoosin tarkkuuden parantamiseksi muotoiltiin vuonna 1999 luokitteluperusteet, joiden mukaan diagnoosi katsotaan vahvistetuksi yhdistämällä (ainakin) yksi kliininen ja yksi laboratoriomerkki.

Havaittiin, että naiset kärsivät antifosfolipidioireyhtymästä viisi kertaa useammin kuin miehet, huippu laskee keskimääräisessä iässä (noin 35 vuotta)..

Kliiniset kriteerit (perustuen anamneesiin) ovat verisuonitromboosi (yksi tai useampi kaliibrin verisuonitromboosin episodi missä tahansa kudoksessa tai elimessä, ja tromboosi on vahvistettava instrumentaalisesti tai morfologisesti) ja raskauspatologia (yksi luetelluista vaihtoehdoista tai niiden yhdistelmä):

• yhden tai useamman tapauksen normaalin sikiön kohdunsisäisestä kuolemasta 10. raskausviikon jälkeen;
• yksi tai useampi tapaus normaalin sikiön ennenaikaisesta syntymästä 34 raskausviikkoon saakka vakavan preeklampsian tai eklampsian tai istukan riittämättömyyden vuoksi;
• kolme tai useampi peräkkäinen tapaus normaalin raskauden spontaanista keskeytyksestä (jos joku vanhemmista ei ole anatomisia vikoja, hormonaalisia häiriöitä ja kromosomaalista patologiaa) 10. raskausviikkoon saakka.

• vasta-aineet IgG- tai IgM-isotyypin kardiolipiinille, jotka on todettu seerumissa keskipitkinä tai korkeina pitoisuuksina vähintään 2 kertaa vähintään 12 viikkoa myöhemmin tavanomaisella entsyymisidoksisella immunosorbenttimäärityksellä (ELISA);
• beeta-2-glykoproteiini-1 IgG: n ja (tai) IgM-isotyypin vasta-aineet, jotka on havaittu seerumissa keskipitkinä tai korkeina pitoisuuksina vähintään 2 kertaa vähintään 12 viikkoa standardisoidun menetelmän (ELISA) jälkeen;
• plasman lupuksen antikoagulantti kahdessa tai useammassa tapauksessa vähintään 12 viikon välein, määritettynä kansainvälisten suositusten mukaisesti.

Antifosfolipidioireyhtymä katsotaan vahvistetuksi yhden kliinisen ja yhden laboratoriokriteerin läsnä ollessa. Tauti suljetaan pois, jos fosfolipidivasta-aineita, joilla ei ole kliinisiä oireita tai kliinisiä oireita ilman AFL: tä, havaitaan vähemmän kuin 12 viikkoa tai enemmän kuin viisi vuotta.

hoito

Taudin hoidossa ei ole yleisesti hyväksyttyjä kansainvälisiä standardeja. immunosuppressiiviset lääkkeet eivät ole osoittaneet riittävää tehokkuutta.

Antifosfolipidi-oireyhtymän farmakoterapia on pääasiassa suunnattu tromboosin ehkäisyyn, sovelletaan:

• epäsuorat antikoagulantit;
• verihiutaleiden vastaiset aineet;
• lipidejä alentavat lääkkeet;
• aminokinoliinivalmisteet;
• verenpainelääkkeet (tarvittaessa).

Mahdolliset komplikaatiot ja seuraukset

Suurin vaara antifosfolipidi-oireyhtymästä kärsiville potilaille on tromboottiset komplikaatiot, jotka vaikuttavat ennakoimattomasti mihin tahansa elimeen ja johtavat akuutteihin elinten verenvirtauksen rikkomuksiin.

Hedelmällisessä iässä olevilla naisilla on lisäksi merkittäviä komplikaatioita:

• keskenmeno;
• kohdunsisäinen kasvun hidastuminen istukan heikentyneen verenvirtauksen ja kroonisen hypoksin seurauksena;
• istukan hiertyminen;
• preeklampsia, preeklampsia, eklampsia.

Eri lähteiden mukaan antifosfolipidivasta-aineita löytyy terveiden ihmisten verestä 1–14%: lla tapauksista (keskimäärin 2–4%). Niiden määrä kasvaa iän myötä, etenkin kroonisten sairauksien yhteydessä.

Ennuste

Valtimon verisuonten trombointia, tromboottisten komplikaatioiden suurta esiintyvyyttä ja trombosytopeniaa pidetään ennusteellisesti epäsuotuisina tekijöinä suhteessa APS: n kuolleisuuteen, ja lupuksen antikoagulantin esiintymistä laboratoriomarkkereista harkitaan. Taudin kulku, tromboottisten komplikaatioiden vakavuus ja esiintyvyys ovat ennustamattomia..

ennaltaehkäisy

Taudin kehittymistä ei ole mahdollista estää lääketieteen nykyisellä kehitystasolla. Jatkuva seuranta antaa kuitenkin mahdollisuuden arvioida tromboottisten komplikaatioiden kehittymisen riskiä usein estää niitä ja havaita samanaikainen patologia ajoissa..

Antifosfolipidioireyhtymä

Antifosfolipidioireyhtymä, APS tai antifosfolipidivasta-aineoireyhtymä on autoimmuunisairaus, jossa veri voi hyytyä hallitsemattomasti mihin tahansa ihmisen kehon suoniin. Tuloksena olevat verihyytymät tukkevat suonia tai valtimoita aiheuttaen kehon järjestelmien toimintahäiriöitä ja muun muassa raskauden lopettamisen.

Sikiön selviytymisellä on erityinen merkitys ihmisen luonteelle, koska suuressa osassa äidin vartalo mukautuu siihen. Veren tilavuus kasvaa keskimäärin 42,5%, immuniteettitoiminnot sammuvat, jotta vauva ei vaurioidu, verenpaine nousee.

Kehon päävoimat kohdistuvat uuden elämän ylläpitämiseen. Siksi autoimmuunisairaudella, joka ohjaa heidät isäntäorganismia vastaan, on erityinen rooli ja se vaatii enemmän huomiota, tutkimusta ja oikea-aikaista hoitoa.

Kuinka antifosfolipidioireyhtymä toimii?

AFS: n korkean kuolleisuuden vuoksi tutkijat ovat käyttäneet paljon työtä ja rahaa tutkimuksensa toteuttamiseen. Nyt emme voi sanoa varmasti, miksi antifosfolipidioireyhtymäpotilaiden elin käyttäytyy tällä tavalla, mutta tutkimusta jatketaan.

Antifosfolipidioireyhtymän syyt

Antifosfolipidioireyhtymän esiintyminen ei tällä hetkellä ole tiedossa. Tässä tilassa oleva elin tuottaa vasta-aineita omille soluilleen tai kudoksilleen, jolla on tuhoisia seurauksia. Luonnollinen immuniteettityö muuttuu valtavaksi aseeksi itseään vastaan.

Ihminen ei ehkä tiedä elämänsä loppuun saakka, että hänellä oli antifosfolipidivasta-aineiden oireyhtymä, ellei mikään saa hänet toimimaan. Tutkimukset osoittavat: elävän ilmentymän laukaiseva tekijä voi olla mikä tahansa kehoon kohdistuva interventio: infektiot, leikkaukset, hormonaaliset ehkäisymenetelmät, onkologia. Tai toisen autoimmuunisairauden kulku. Näiden merkkien mukaan AFS on jaettu primaariseen ja toissijaiseen.

Lisäksi kaikilla APS-tyypeillä on muita oireita kuin tromboottisia: verihiutaleiden vajaatoiminta veressä ja anemia.

Antifosfolipidivasta-aineoireyhtymän mekanismi

Antifosfolipidi-oireyhtymässä löydetään proteiineja, jotka vaikuttavat verisuonen limakkeeseen ja verisolujen ulkokalvoon. Samaan aikaan laskimoiden ja valtimoiden seinät paksenevat ja hyytymät estävät veren virtausta ja estävät tarvittavien ravintoaineiden virtauksen elimiin, lisäävät painetta; johtaa iskemiaan, aivohalvaukseen, heikentyneeseen ajatteluun ja muistiin, keskenmenoihin ja ennenaikaisiin synnytyksiin.

Mikä tahansa kehon järjestelmä voi kärsiä, mutta yleisimpiä seurauksia ovat alaraajojen syvän laskimotromboosin, neurologiset häiriöt ja synnytyspatologiat. Yleensä vasta-ainetestaus suositellaan useiden toistuvien keskenmenosten jälkeen varhaisvaiheissa tai toistuvien tromboosien jälkeen..

Antifosfolipidivasta-aineoireyhtymän yleisyys

Jopa naisilla, jotka ovat kliinisten ja laboratorioparametrien perusteella täysin terveitä, voi olla tämä tauti ilman oireita. Mahdollisuus oppia taudista näyttää heille vasta sen jälkeen, kun on tehty erittäin epämiellyttävä diagnoosi "tavanomaisesta keskenmenosta" tai havaittu verihyytymiä. Tässä tapauksessa tauti on selektiivinen: pääsääntöisesti yhden organismin sisällä on joko suoneita tai valtimoita, mutta ei kaikkia suonia samanaikaisesti.

Alhainen vasta-aineiden määrä havaitaan melko usein verrattuna korkeaan vasta-aineiden tasoon, mikä edellyttää diagnoosia: antifosfolipidivasta-aineiden 20-50 kiinnitykseen vain 5 vaativat lääkäreiden tarkkaavaista seurantaa. Samaan aikaan miehet kohtaavat tämän ongelman paljon harvemmin - vain yksi tapaus kuudesta. Ja 85% kokonaisilmaantuvuudesta on 15-50-vuotiaiden naisten keskuudessa.

Kolme tyyppistä antifosfolipidioireyhtymää

Primaarinen antifosfolipidioireyhtymä

Primäärinen APS on itsenäinen sairaus, 70%: n tapauksista johtuen kantajan geneettisen kuvan toimintahäiriöistä. Se ei ole seuraus muista autoimmuunihäiriöistä ja on kehossa niiden vieressä. Riskitekijä - geneettinen merkki HLA-DR7.

Samanaikaisesti oireyhtymän oireiden ja komplikaatioiden lievittäminen sellaisenaan primaarisessa APS: ssä on helpompaa kuin toissijaisessa, koska se ei ole monimutkainen toisen sairauden aikana..

Toissijainen antifosfolipidioireyhtymä

Toissijainen APS on toisen taudin seuralainen ja komplikaatio. Pääsääntöisesti se on myös autoimmuuninen ja useimmiten - systeeminen lupus erythematosus. Mutta on myös mahdollista diagnosoida infektiot, diabetes ja pahanlaatuiset kasvaimet. Aiemmin se oli erittäin vaarallinen, mutta nyt se pysähtyy 90 prosenttiin ja menee usein remissioon..

Yhdessä lupuksen kanssa, jonka täydellistä hoitoa ei myöskään ole löydetty, etusija on päästä eroon oireiden kantajasta. Autoimmuunisairauksien hoito on samanlaista ja usein päällekkäistä, mikä sallii samanaikaisen hoidon.

Järjestelmällisen lupus erythematosuksen ja muiden sekundaariselle APS: lle tyypillisten sairauksien lisäksi sen kehitykselle on myös geneettisiä syitä - markkerit HLA-B8, HLA-DR2 ja DR3-HLA.

Katastrofinen antifosfolipidioireyhtymä

Katastrofinen APS on nopeasti kehittyvä muoto antifosfolipidivasta-aineoireyhtymästä, joka on kantajalle hengenvaarallinen. Yhtäkkiä esiintyviä antifosfolipidivasta-aineita aiheuttaa veren hyytymistä useissa elimissä kerralla ja tämä aiheuttaa vastaavan kehon toiminnan vajavuuden. Katastrofisen AFS: n oikea-aikaisen hoidon puute johtaa kuolemaan 50%: lla tapauksista.

Kuinka diagnoosi on?

"Antifosfolipidioireyhtymän" diagnoosi vahvistetaan, jos kaksi oiretta kiinnitetään.

Kliiniset kriteerit

Kliinisiä pidetään antifosfolipidi-oireyhtymän yleisimmin komplikaatioina:

Veritulppien havaitseminen kaliiperisissa verisuonissa: valtimoissa, suoneissa, pienissä verisuonissa ja elimissä.

• Sikiön kuolema todettiin 10 raskausviikolla. Normaalin kehityksen olosuhteissa ja sellaisten muiden tekijöiden puuttuessa, jotka voisivat johtaa kuolemaan;
• Ennenaikainen syntymä, kirjattuna ennen 34 raskausviikkoa. Syynä voi olla eklampsia, vakavat preeklampsian tapaukset tai istukan toimintahäiriö - fetoplacentiaalinen vajaatoiminta;
• Enemmän kuin kaksi peräkkäistä keskenmenoa jopa 10 raskausviikkoon asti, joita eivät aiheuta äidin kehon hormonaaliset tai anatomiset poikkeavuudet.

Laboratoriokriteerit

Laboratoriokriteerit ovat vastaavan ryhmän antifosfolipidivasta-aineiden havaitseminen asianmukaisilla testeillä:

1. Immunoglobuliinien G ja M perusteella korkeiden antikardiolipiinivasta-aineiden määritys seerumissa tai plasmassa.
2. Lupuksen antikoagulantin - immunoglobuliinin havaitseminen veriplasmassa, vastoin nimeä, jolla ei ole mitään tekemistä lupuksen kanssa.
3. Kahden glykoproteiini I -immunoglobuliinin G tai M vasta-aineiden esiintyminen plasmassa tai seerumissa.

Kaikki laboratoriokriteerit on tunnistettava 12 viikon kuluessa vähintään kahdella peräkkäisellä testillä..

Analyysin tulosten mukaan AFS on jaettu vielä neljään luokkaan:

• I - yhden laboratoriokriteerin läsnä ollessa.
• IIa - vain antikardiolipiinivasta-aineiden läsnä ollessa.
• IIb - vain lupuksen antikoagulantin läsnä ollessa.
• IIc - vain 2 glykoproteiini I: n vasta-aineiden läsnä ollessa.

Antifosfolipidioireyhtymän hoito

Antifosfolipidivasta-aineoireyhtymän syitä ei vielä tunneta. Mutta tutkijat omistavat sen genetiikan aiheuttamien autoimmuunisairauksien luokkaan. Täysin hoidettu hoito on siten mahdotonta - sen sijaan oireellinen ja ehkäisevä.

Ensinnäkin tämä on tromboosin ehkäisy. Tässä tapauksessa on tärkeää - vasta-aineet voivat aloittaa verihyytymien muodostumisen milloin tahansa ja johtaa jopa katastrofaalisiin seurauksiin kantajalle. Mutta samaan aikaan hoitoa ei usein tarvita potilailla, joilla on lievä antifosfolipidi-oireyhtymä, ilman verisuonien tukkeutumisen ja keskenmenon..

Primaarisessa antifosfolipidi-oireyhtymässä, jolla on korkeat vasta-ainetiitterit, määrätään pitkäaikainen ylläpitohoito pienillä asetyylisalisyylihappoannoksilla, jota seuraa tarvittaessa suorien antikoagulanttien lisääminen.

Toissijainen APS-terapia keskittyy perussairauden lievittämiseen. Malarialääkkeitä lisätään pieniin annoksiin asetyylisalisyylihappoa veren hyytymisen estämiseksi..

Lisäksi potilaille, joilla on laskimo- ja valtimon tromboosi, hoitostrategia on erilainen. Ensin mainitut määräävät epäsuoria antikoagulantteja, kuten varfariinia, kun taas jälkimmäiset vaativat tiukempaa hoitoa, plasmafereesiin tai plasmainfuusioon saakka.

Kaikkien APS-potilaiden on lääkkeiden lisäksi minimoitava verisuoniriski. Muista noudattaa terveellistä ruokavaliota, liikkua enemmän, luopua huonoista tavoista. On tarpeen ottaa vastuullisempi lähestymistapa päätökseen kehon lääketieteellisestä interventiosta, kuten leikkauksesta tai hormonilisäaineiden ottamisesta, sekä raskauden suunnittelusta.

On myös muita taistelutapoja. K-vitamiiniantagonistien, suoran trombiinin ja Xa-estäjien käyttöä ei ymmärretä hyvin, se vaatii usein ja tiukkaa laboratoriovalvontaa. Reseptilääkkeiden määrittäminen riippuu täysin laboratoriotestien tuloksista..

Antifosfolipidioireyhtymä ja raskaus

Autoimmuunisairaudet eivät yhdisty hyvin raskauden kanssa, joten antifosfolipidi-oireyhtymän hoito raskauden aikana on paljon vaikeampaa. Epäsuorilla antikoagulantteilla on teratogeeninen vaikutus, ts. Ne tunkeutuvat istukkaan sikiöön ja häiritsevät sen kehitystä. Ja systeemisen lupus erythematosuksen hoitoon käytettävät glukokortikosteroidit liittyvät raskaana olevan naisen komplikaatioihin.

Vasta-aineet, joilla on vaikea AFS, voivat kulkea istukan läpi ja muodostaa verihyytymiä istukan kanaviin tai sikiön sisälle, jota pidettiin terveenä. Tämän patologian takia APS: n raskauteen sisältyy kohdunsisäinen kasvun hidastuminen, sikiön kuolema ja vastasyntyneen antifosfolipidioireyhtymä. Tämä on spontaani abortti, ennenaikainen synnytys, alipaino, alhainen Apgar-pistemäärä ja neuropsykologiset komplikaatiot säilyttäen samalla lapsen elämän.

Missä tarkkailla raskauden aikana antifosfolipidioireyhtymän kanssa?

Antifosfolipidioireyhtymän minimointi ja lopettaminen raskauden aikana on ei-triviaalia. Diagnoosi vaatii erityiset testit APS: ltä ja oikeat ammattilaiset, jotka kokoavat kuvan tutkimuksesta ja määrittävät strategian raskaudeksi valmistautumiseksi tai sen säilyttämiseksi. Tagankan naislääketieteen keskuksen gynekologit-hemostasiologit ovat erikoistuneet hedelmättömyyteen ja keskenmenoon liittyviin ongelmiin, joista yksi on antifosfolipidioireyhtymä.

Synnytyslääkäri-gynekologi, hemostasiologi, professori, MD, tromboosin ja veren hyytymishäiriöiden kansainvälinen asiantuntija